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市醫(yī)保處主要職責(zé)

濮陽市社會醫(yī)療保險(xiǎn)處隸屬于濮陽市人力資源和社會保障局，負(fù)責(zé)全市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)以及離休干部醫(yī)療保障的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。具體職責(zé)包括：一是貫徹執(zhí)行國家和省、市醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)方面的政策法規(guī)和有關(guān)實(shí)施辦法。二是負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)基金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)、市直離休干部醫(yī)療保障資金的征繳、分配、支付和管理工作。三是負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的選擇確定和監(jiān)督管理工作。四是負(fù)責(zé)參保職工家庭病床的設(shè)立、管理工作，重癥慢性病人就醫(yī)管理和醫(yī)療費(fèi)用審核、支付工作。五是負(fù)責(zé)參保人員對各項(xiàng)保險(xiǎn)政策咨詢和基金使用情況的查詢工作。

1 　今年我市實(shí)施了全省統(tǒng)一的困難群眾大病保險(xiǎn)制度，請問什么是困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)？什么樣的困難群眾可以享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇？

答：困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，對困難群眾的大病患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)醫(yī)療保障制度，具有財(cái)政籌資、起付線低、報(bào)銷比例高、上不封頂線等特點(diǎn)，該制度的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)了在社會保障領(lǐng)域?qū)щy群眾的精準(zhǔn)化幫扶。根據(jù)全省統(tǒng)一政策，困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障對象為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建檔立卡農(nóng)村貧困人口、特困人員救助供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)最低生活保障對象和困境兒童。

困難群眾住院費(fèi)用在大病保險(xiǎn)起付線以內(nèi)的部分，直接進(jìn)入困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)分段按比例報(bào)銷；超過大病保險(xiǎn)起付線的部分，首先由大病保險(xiǎn)報(bào)銷，剩余部分由困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按政策報(bào)銷。2017年大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的起付線為3000元，起付線以上分段按比例報(bào)銷：3000—5000元（含5000元）報(bào)銷30%；5000—10000元（含10000元）報(bào)銷40%；10000—15000元（含15000元）報(bào)銷50%，15000—50000元（含50000元）報(bào)銷80%，50000元以上報(bào)銷90%，不設(shè)封頂線。

2 　說到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策特別是醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷方面，與以往相比都有哪些變化呢？

答：新的城鄉(xiāng)居民居民報(bào)銷政策變化主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

一是報(bào)銷不再分農(nóng)村和城市。無論是農(nóng)村居民還是城鎮(zhèn)居民，只要參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，全部執(zhí)行統(tǒng)一的政策，享受統(tǒng)一的醫(yī)保待遇，城鄉(xiāng)居民都可以在同一種醫(yī)保制度下平等享受醫(yī)療保障權(quán)益。

二是起付標(biāo)準(zhǔn)降低了而且還有特殊惠民政策。農(nóng)村居民在市級及以下醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)最高比原來降低了400元，在省級及以上醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)最高降低了1500元。參保居民在市級及其以下中醫(yī)醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元。14周歲以下（含14周歲）參保居民起付標(biāo)準(zhǔn)減半。其他參保居民年度內(nèi)在縣級及其以上醫(yī)院第二次及以后住院，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。

三是報(bào)銷比例提高了。農(nóng)村居民住院報(bào)銷比例比原來提高了3-8個(gè)百分點(diǎn)。今后參保居民的報(bào)銷比例還會隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療消費(fèi)水平等適度提高。

四是可以報(bào)銷的藥品和項(xiàng)目更多了。整合后的藥品報(bào)銷目錄達(dá)到2511個(gè)品種，比原農(nóng)村居民報(bào)銷目錄增加662個(gè)品種，增加幅度近40%;比原城鎮(zhèn)居民報(bào)銷目錄增加了110個(gè)品種，增加幅度近5%。納入醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目更加豐富，達(dá)到4441個(gè)。其中，將原肝移植、脊柱側(cè)彎矯正術(shù)等高額醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及兒科相關(guān)的88個(gè)項(xiàng)目，全部由自費(fèi)調(diào)整為醫(yī)保報(bào)銷。

五是年度最高支付限額提高了。城鄉(xiāng)醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金最高支付限額15萬元，加上大病保險(xiǎn)最高支付限額40萬元，參保居民最高可報(bào)銷55萬元。

六是生育醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷更多了。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的孕產(chǎn)婦住院分娩，還可以享受自然分娩600元、剖宮產(chǎn)1600元的生育費(fèi)用待遇。

七是新生兒當(dāng)年參保不繳費(fèi)。新生兒出生當(dāng)年，只要是父母參加了醫(yī)保，無論是職工醫(yī)保還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，均不用繳費(fèi)，隨參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的父母自動獲取參保資格，并按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

3 　聽說從今年1月1日起，我市的社會保險(xiǎn)費(fèi)改由地稅部門征收了，能簡單介紹一下這方面的情況嗎？

答：好的。根據(jù)《河南省人民政府關(guān)于社會保險(xiǎn)費(fèi)改由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)征收的通告》，河南省行政區(qū)域內(nèi)的社會保險(xiǎn)費(fèi)自2017年1月1日起改由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)統(tǒng)一征收。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)自2017年4月1日起改由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)統(tǒng)一征收。

社會保險(xiǎn)費(fèi)征收職能調(diào)整后，地方稅務(wù)機(jī)關(guān)依法統(tǒng)一征收基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、工傷保險(xiǎn)費(fèi)、生育保險(xiǎn)、大額補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)等社會保險(xiǎn)費(fèi)。但是市直公務(wù)員補(bǔ)助費(fèi)用仍按照原渠道由醫(yī)保部門征收。今后市直各參保單位和廣大靈活就業(yè)人員直接到市地稅局設(shè)在陽光大廈一樓的對外服務(wù)窗口(119-123窗口，咨詢電話8759990)辦理繳費(fèi)事宜。

4 　李女士打來電話說，現(xiàn)在二孩政策放開了想要生二胎，可是自己年齡大了，自然懷孕沒有成功，想選擇做試管嬰兒，這部分費(fèi)用生育保險(xiǎn)能報(bào)銷嗎?

答：按照目前我市的生育保險(xiǎn)政策規(guī)定，做試管嬰兒的費(fèi)用不能報(bào)銷。《濮陽市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》明確規(guī)定了生育保險(xiǎn)基金不予支付的生育費(fèi)用，包括：1、治療不孕癥發(fā)生的費(fèi)用；2、因醫(yī)療事故發(fā)生的費(fèi)用；3、治療生育合并癥的費(fèi)用；4、嬰兒發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用；5、實(shí)施輔助生殖術(shù)（如試管嬰兒）發(fā)生的費(fèi)用；6、違反國家和省、市、縣（區(qū)）計(jì)劃生育政策規(guī)定及其他不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

5 　一位網(wǎng)友問道：“我們單位給我繳生育保險(xiǎn)差不多快有兩年時(shí)間了，現(xiàn)在因?yàn)橐⒆游乙呀?jīng)辭職了，請問我生孩子的費(fèi)用還能報(bào)銷嗎？”

答：《濮陽市職工生育報(bào)銷實(shí)施細(xì)則》第十四條規(guī)定：參加生育保險(xiǎn)1年以上不滿3年，與用人單位依法解除或者終止勞動關(guān)系后，在24個(gè)月未就業(yè)期間生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的職工可以報(bào)銷相關(guān)醫(yī)療費(fèi)。參加生育保險(xiǎn)3年以上與用人單位依法解除或者終止勞動關(guān)系后未就業(yè)的職工，可以報(bào)銷其生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)。

這位同志參加生育保險(xiǎn)一年多，在我市生育保險(xiǎn)政策規(guī)定范圍內(nèi)，可以報(bào)銷與生育相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。可以攜帶相關(guān)證件和資料到陽光大廈生育保險(xiǎn)窗口辦理相關(guān)報(bào)銷手續(xù)。

6 　有聽眾咨詢，在她生育之前，單位只給她繳納了6個(gè)月的生育保險(xiǎn)費(fèi)，請問這種情況下她能享受生育保險(xiǎn)相關(guān)待遇嗎？

答：根據(jù)《濮陽市人力資源和社會保障局關(guān)于濮陽市職工生育保險(xiǎn)工作有關(guān)問題的補(bǔ)充通知》（濮人社【2013】24號）規(guī)定：參保女職工或男職工配偶分娩前連續(xù)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)不足9個(gè)月的，其生育費(fèi)用應(yīng)先由用人單位墊支，自分娩次月起連續(xù)續(xù)費(fèi)滿12個(gè)月，其生育費(fèi)用再由生育保險(xiǎn)基金予以補(bǔ)支。

7 　一位網(wǎng)友咨詢，他父親是我市一名退休職工，父親退休后和他一起長期在三門峽住，如果老人生病住院了醫(yī)療費(fèi)怎么報(bào)銷？

答：如果這位網(wǎng)友的父親是市直的參保職工，需要長期在外地居住，可以到陽光大廈126窗口辦理異地居住手續(xù)，在三門峽選擇三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果生病住院了，可在選擇的三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，報(bào)銷比例與同級濮陽定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷比例一樣?，F(xiàn)在，我省已搭建了省內(nèi)異地就醫(yī)平臺，如果選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)，出院后可在醫(yī)院直接報(bào)銷。

8 　一位聽眾問到，他父親前段時(shí)間做了心臟支架手術(shù)，手術(shù)后需要長期吃藥，每月花費(fèi)比較多，請問這種情況下在門診買藥能不能報(bào)銷？

答：心臟支架術(shù)后屬于職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重癥慢性病規(guī)定病種，如需要辦理慢性病認(rèn)定，這位網(wǎng)友可以直接到陽光大廈111窗口辦理，遞交申請資料，符合標(biāo)準(zhǔn)的，由人力資源和社會保障局發(fā)放《門診慢性病就醫(yī)證》，持證可在醫(yī)院門診享受門診慢性病待遇。陽光大廈窗口的電話是：8759966。

9 　一名網(wǎng)友問，如果想去外地看病，醫(yī)保該辦理什么樣的手續(xù)？醫(yī)療費(fèi)能不能報(bào)銷？

答：根據(jù)《河南省人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)管理暫行辦法的通知》（豫人社醫(yī)療[2016]18號）規(guī)定，參保人員需轉(zhuǎn)往參保地外市級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，應(yīng)到我市三級醫(yī)院（市人民醫(yī)院、油田總醫(yī)院、市中醫(yī)院、安陽地區(qū)醫(yī)院）開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)后，按規(guī)定報(bào)銷。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)備案手續(xù)或自行到參保地處市級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定比例降低20個(gè)百分點(diǎn)報(bào)銷。

目前，我省共有154家定點(diǎn)醫(yī)院被納入異地結(jié)算平臺，凡轉(zhuǎn)診到平臺內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)院，出院后可直接在醫(yī)院報(bào)銷。

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