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市直醫(yī)保參保慢性病患者：

你們好！

為了更加提高醫(yī)保基金的使用效率，進(jìn)一步規(guī)范市直醫(yī)保慢性病報銷程序，提高醫(yī)保基金保障能力，經(jīng)市政府研究同意，市人社局、市財政局《關(guān)于調(diào)整市本級職工醫(yī)療保險門診慢性病費(fèi)用報銷有關(guān)政策的通知》（宣人社秘〔2016〕313號）的文件已下發(fā)，根據(jù)此文件要求，從2017年1月1日起，市本級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診慢性病報銷政策將作較大調(diào)整，具體內(nèi)容如下：

一、對慢性病患者就醫(yī)、購藥的地點(diǎn)重新做出了明確：

從2017年1月1日起，慢性病患者實行在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診購藥，停止執(zhí)行在定點(diǎn)零售藥店購藥統(tǒng)籌基金報銷政策。為方便廣大慢性病患者，現(xiàn)已確定市直醫(yī)保門診慢性病就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)34家，（具體詳見附表一）?？晒﹨⒈Ｂ毠と我膺x擇。

二、對慢性病年度報銷的額度，有了按病種限額的要求。具體內(nèi)容為：

1、對30種門診慢性病按三大類別，實行不同的限額報銷。（30種門診慢性病年度統(tǒng)籌報銷限額詳見附表二）

2、同時患有多種慢性病的，慢性病年度報銷限額按慢性病病種支付限額累加計算。

3、門診慢性病患者年度慢性病報銷統(tǒng)籌支付超過限額后的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付，由個人支付。

4、門診慢性病實行年度限額的，其個人承擔(dān)的門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)及個人按比例支付的醫(yī)療費(fèi)用，不計算在年度限額之內(nèi)。

三、對慢性病職工如何在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥和報銷也作了規(guī)定，具體內(nèi)容為：

1、市直醫(yī)保慢性病患者可以持社?？ê吐圆∽C到二級及以上資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行門診慢性病就醫(yī)購藥。

2、參保人員在定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用，需由個人支付的，由參保人員用醫(yī)保個人賬戶或現(xiàn)金直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，其余費(fèi)用由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

3、對暫時未能實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如弋磯山醫(yī)院）患者可先用現(xiàn)金結(jié)算后，再憑發(fā)票到宣城市社保中心按規(guī)定報銷。

四、對慢性病患者因特殊原因需外購藥品如何辦理，文件也作出了說明：

門診慢性病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，因缺藥等原因需要在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店購買藥品的，必須持有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具并加蓋醫(yī)院醫(yī)保（或藥劑）專用章的門診慢性病外配處方，到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核報銷。

五、有關(guān)參保職工就醫(yī)、購藥的其他相關(guān)事項，文件均做了較為詳盡說明：

1、確因病情需要到外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，必須辦理轉(zhuǎn)院（轉(zhuǎn)診）備案手續(xù)，治療結(jié)束后，到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核報銷。

2、長期駐外和異地安置人員在居住地選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，先由個人墊付醫(yī)療費(fèi)用，再由本人或代理人到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定辦理審核報銷。

3、慢性病患者應(yīng)合理檢查、合理用藥、合理治療，慢性病患者每次購買藥品的處方量，一般不超過三個月的常用劑量。特殊情況（如探親等）需要超量用藥，須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？茖徍送?。

雖然此次政策調(diào)整從長遠(yuǎn)效果來說，是有利于提高基金的使用效率，有利于更加規(guī)范社保經(jīng)辦程序，最終有利于參保職工的整體利益，因這次政策調(diào)整幅度較大，留給大家的過渡時間短，作為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，雖然我們做了一定的工作，但還是難免給廣大參保職工帶來了不便，在此深表歉意！希望大家能夠理解。

謝謝！

宣城市社保中心

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