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一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇標準

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇標準

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院及特殊門診報銷比例

2、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險免起付線病種：

（1）各類惡性腫瘤(含保守治療、手術(shù)及術(shù)后放、化療和非放、化療治療)；

（2）血友?。?

（3）地中海貧血；

（4）精神分裂癥；

（5）腎臟、肝臟、心臟移植手術(shù)和心臟瓣膜置換術(shù)；

（6）骨關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊門診項目定額標準

參保人在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按月定額結(jié)算，當月定額當月有效，不滾存，不扣起付線，按住院比例報銷。參保人同時患有兩種或以上病種的，以最高病種定額+其他病種定額的20%合并計算月定額。

（二）城鎮(zhèn)職工高額補充醫(yī)療保險待遇標準

參加城鎮(zhèn)職工高額補充醫(yī)療保險的參保人在一個自然年度內(nèi)，住院和特殊門診就醫(yī)（不分醫(yī)院級別）發(fā)生的符合陽江市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，個人自付累計超過12000元（不含起付線和自費項目）以上的費用按90%的比例進行賠付，其中特殊門診就醫(yī)的最高賠償限額按基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付標準限額的50%執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工高額補充醫(yī)療保險最高賠付限額為每人每年累計人民幣20萬元整。

（三）公務(wù)員醫(yī)療補助險待遇標準

參加公務(wù)員醫(yī)療補助險的參保人在一個自然年度內(nèi)住院和特殊門診就醫(yī)（不分醫(yī)院級別）所發(fā)生的符合陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費用和城鎮(zhèn)職工高額補充醫(yī)療保險責任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用共付段中個人自付部分，以及這兩項封頂以上符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用（不含起付線和自費項目）按90%的比例賠付；特殊檢查、特殊治療、特殊材料項目個人自付部分按40%賠付。其中特殊門診就醫(yī)的最高賠償限額按基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付標準限額的50%執(zhí)行。

公務(wù)員醫(yī)療補助險最高賠付限額為每人每年累計人民幣20萬元整。

（四）各險種理賠程序（圖示）

二、城鎮(zhèn)職工住院及特殊門診一站式結(jié)算流程

（一）市內(nèi)一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工高額補充醫(yī)療保險以及公務(wù)員醫(yī)療補助險實行市內(nèi)一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，辦理入院手續(xù)時向醫(yī)院提交《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院手冊》、特殊門診就醫(yī)的向醫(yī)院提交《城鎮(zhèn)職工特殊門診證》，符合陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工高額補充醫(yī)療保險以及公務(wù)員醫(yī)療補助險政策的醫(yī)療費用由醫(yī)院收費處按各險種報銷比例及定額在醫(yī)院掛賬，參保人只需支付個人自付部分費用。

（二）市外一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工高額補充醫(yī)療保險以及公務(wù)員醫(yī)療補助險實行市外一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人到市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，憑《陽江市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)申請表（二）（轉(zhuǎn)診）》或《陽江市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)申請表（一）（長駐外地工作或居住人員）》及個人社會保障卡辦理住院登記手續(xù)，符合陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工高額補充醫(yī)療保險以及公務(wù)員醫(yī)療補助險政策的醫(yī)療費用由醫(yī)院收費處按各險種報銷比例在醫(yī)院掛賬，參保人只需支付個人自付部分費用。

（三）零星報銷一站式結(jié)算流程

1、市內(nèi)外住院零星報銷一站式結(jié)算流程

參保人在市外未開展聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的或因特殊原因未在市內(nèi)外定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，出院結(jié)算后憑以下資料到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷相關(guān)費用：

①醫(yī)療發(fā)票原件；

②醫(yī)療費用清單原件；

③出院小結(jié)復(fù)印件；

④出院診斷證明復(fù)印件；

⑤市外就醫(yī)的提交《陽江市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)申請表（二）（轉(zhuǎn)診）》或《陽江市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)申請表（一）（長駐外地工作或居住人員）》復(fù)印件；

⑥市內(nèi)就醫(yī)的提交未進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的原因說明書；

⑦本人身份證復(fù)印件；

⑧本人社會保障卡或銀行卡（存折）復(fù)印件；

⑨本人《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院手冊》原件；

⑩由他人待辦的提供代辦人身份證復(fù)印件。

符合陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工高額補充醫(yī)療保險以及公務(wù)員醫(yī)療補助險政策的醫(yī)療費用由參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后出具《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險費用報銷計算表》進行同步賠付。

2、住院前72小時內(nèi)門（急）診醫(yī)療費用一站式結(jié)算流程

住院前72小時內(nèi)在門（急）診發(fā)生的醫(yī)療費用全部由參保人與醫(yī)院自費結(jié)算后到參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)按零星報銷結(jié)付，統(tǒng)籌支付比例按住院標準，不扣起付線。申報時須提供以下資料：

①門（急）診發(fā)票原件；

②門（急）診醫(yī)療費用明細清單原件；

③門（急）診診斷證明復(fù)印件；

④該次住院發(fā)票復(fù)印件；

⑤該次出院小結(jié)復(fù)印件；

⑥本人《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院手冊》原件；

⑦本人社會保障卡或銀行卡（存折）復(fù)印件；

⑧該次住院《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險費用報銷計算表》；

⑨本人身份證復(fù)印件；

⑩由他人待辦的提供代辦人身份證復(fù)印件。

符合陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工高額補充醫(yī)療保險以及公務(wù)員醫(yī)療補助險政策的醫(yī)療費用由參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后出具《陽江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險費用報銷計算表》進行同步賠付。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶待遇標準

參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在職職工的個人賬戶，由個人繳費的全部、單位繳費中按比例劃入的資金和本賬戶利息構(gòu)成；退休人員的個人賬戶，由單位繳費中按比例劃入的資金和本賬戶利息構(gòu)成，具體劃撥比例見下表。

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