無(wú)憂保早報(bào)：無(wú)憂保不僅是優(yōu)質(zhì)社保繳納平臺(tái)，還要做個(gè)體社保利益的捍衛(wèi)者，根植用戶，服務(wù)用戶，關(guān)注國(guó)家政策，解讀地方信息，實(shí)時(shí)跟進(jìn)，解決個(gè)體社保繳納和享受社會(huì)保障遇到的各個(gè)疑難問(wèn)題。

濰坊市自二00一年六月起實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，濰坊市人民醫(yī)院是全市最大的首批醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，現(xiàn)在承擔(dān)著市直、奎文區(qū)、高新技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)參保職工的醫(yī)療服務(wù)。

門(mén)診就醫(yī)流程：參保人員持個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)卡來(lái)醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)，根據(jù)病情掛號(hào)后，到相關(guān)科室就診，檢查、取藥可在門(mén)診一、三、四樓以醫(yī)?？?/a>結(jié)算。

住院就醫(yī)流程：參保人員門(mén)診就醫(yī)因病情需要住院治療的，憑門(mén)診醫(yī)師開(kāi)據(jù)的住院卡片，持本人醫(yī)保卡、身份證到住院處辦理住院手續(xù)后，入住相關(guān)科室；經(jīng)治療出院時(shí)到住院處辦理結(jié)算手續(xù)；如所在單位按時(shí)繳納了醫(yī)保費(fèi)，參保人員只需負(fù)擔(dān)個(gè)人自負(fù)部分；如結(jié)算時(shí)所在單位未繳醫(yī)保費(fèi)需個(gè)人全額結(jié)算，待單位繳費(fèi)后持住院病歷復(fù)印件、住院費(fèi)用明細(xì)清單、收據(jù)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

個(gè)人賬戶資金來(lái)源：⑴職工按本人繳費(fèi)工資的2%繳納的部分；⑵用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分，按職工年齡段：不滿45周歲的按本人繳費(fèi)工資1%劃入部分，45周歲及其以上的按本人繳費(fèi)工資2%劃入的部分。退休人員按本人上年度月均養(yǎng)老金的5%劃入；⑶個(gè)人賬戶的利息；(4)參加公務(wù)員補(bǔ)助人員按繳費(fèi)工資的1%劃入。

不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的情況：

⑴因工（公）負(fù)傷、職業(yè)病、女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

⑵參保人員出國(guó)或赴港、澳、臺(tái)地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

⑶因交通事故、醫(yī)療事故、藥事事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

⑷因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

違反基本保險(xiǎn)管理規(guī)定的處罰規(guī)定：

一、參保人員有下列行為之一的，除向直接責(zé)任人追回發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予通報(bào)批評(píng)，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，建議用人單位給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移交司法部門(mén)處理：

（一）將本人“醫(yī)?？?/a>”轉(zhuǎn)借他人就診的；

（二）用他人“醫(yī)?？?/a>”冒名就診的；

（三）開(kāi)虛假醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)醫(yī)保基金的；

（四）因本人原因，不嚴(yán)格遵守醫(yī)保辦事程序，造成醫(yī)療費(fèi)不能報(bào)銷而無(wú)理取鬧的；

（五）私自涂改醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告單或自行開(kāi)方取藥、違規(guī)檢查的； （六）利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)藥品進(jìn)行非法倒賣(mài)的。

二、定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店及其工作人員有下列行為之一的，除追回發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，對(duì)其進(jìn)行通報(bào)批評(píng)；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店限期整改，拒不整改或整改無(wú)效的，取消定點(diǎn)資格；對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員取消醫(yī)保處方權(quán)，建議用人單位對(duì)其3年內(nèi)不得晉級(jí)晉職：

（一）管理措施不到位，違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生，影響醫(yī)保工作正常進(jìn)行的；

（二）不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，亂收費(fèi)的；

（三）不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，推諉病人，隨意轉(zhuǎn)診，放寬出入院標(biāo)準(zhǔn)，濫用大型檢查，重復(fù)檢查的。

（四）不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

（五）接診醫(yī)生及其他工作人員不驗(yàn)證診治，致使人證不符或?yàn)槊懊歪t(yī)提供方便的；

（六）利用工作之便，搭車(chē)開(kāi)藥，或與患者聯(lián)手弄虛作假，將醫(yī)保范圍內(nèi)藥品換成自費(fèi)藥品，保健用品以及生活用品的。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的診療項(xiàng)目：

（一）服務(wù)項(xiàng)目類

1、掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、會(huì)診醫(yī)務(wù)人員的差旅費(fèi)、病歷工本費(fèi)。

2、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士費(fèi)、特約上門(mén)服務(wù)費(fèi)、請(qǐng)專家診治費(fèi)等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。

（二）非疾病治療項(xiàng)目類

1、各類美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)及生理缺陷的檢查治療的醫(yī)藥費(fèi)用以及個(gè)人使用矯形、健美器具的費(fèi)用。

2、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目的一切費(fèi)用。

3、預(yù)防、保健項(xiàng)目 4、各種非治療性咨詢、鑒定費(fèi)用

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、超高速CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、立體定向放射裝置（x－刀，y－刀）（治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外疾病）、射頻微波熱療。

2、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

3、本省物價(jià)部門(mén)規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

（四）治療項(xiàng)目類

1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。

2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

3、近視眼矯形術(shù)。

4、音樂(lè)療法，保健性的營(yíng)養(yǎng)療法。

5、戒煙、戒毒治療，各種教學(xué)科研和臨床驗(yàn)證的一切費(fèi)用。

（五）其他

1、各種不育（孕）癥、性功能障礙的檢查、治療費(fèi)用，避孕藥器及用具費(fèi)用。

2、為各類會(huì)議提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)藥費(fèi)。

3、用于環(huán)境衛(wèi)生、防暑降溫、預(yù)防保健的藥品費(fèi)用。

4、不屬于《山東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金部分支付的診療項(xiàng)目：

（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類 1、應(yīng)用x－射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（y－刀、x－刀）（限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療）、心臟及血管造影x線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）；彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。

2、體外震波碎石與高壓氧治療。

3、心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、血管支架（安裝以上進(jìn)口人工器官按國(guó)產(chǎn)相似類型人工器官的最高價(jià)結(jié)算）。

4、省物價(jià)部門(mén)規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)超過(guò)100元以上的一次性醫(yī)用材料。

（二）治療項(xiàng)目類

1、血液透析、腹膜透析。

2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。

3、心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法、微波刀治療、快中子治療項(xiàng)目。

（三）在符合轉(zhuǎn)診條件下，采用網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程會(huì)診費(fèi)用。

（四）各地可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況規(guī)定一定價(jià)格以上的其他使用特殊醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、檢驗(yàn)、治療項(xiàng)目，可作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，應(yīng)同時(shí)報(bào)省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳備案。

門(mén)診特殊慢性?。?

一、病種：參保人員患下列慢性病在門(mén)診就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)可以納入統(tǒng)籌基金補(bǔ)助范圍： 尿毒癥患者的透析治療；器官移植的抗排異治療；I、II型糖尿??；慢性病毒性肝炎；腦出血、腦梗塞恢復(fù)期；惡性腫瘤放、化療；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；重癥肌無(wú)力；慢性再生障礙性貧血；活動(dòng)性肺結(jié)核；精神??；艾滋病；多發(fā)性肌炎；帕金森??；強(qiáng)直性脊柱炎等。

二、特殊慢性病個(gè)人自付比例

（一）尿毒癥患者的透析治療、器官移植患者的抗排異治療、惡性腫瘤患者的放化療個(gè)人自付10%；

（二）I、II型糖尿病個(gè)人自付30%；

（三）其他特殊慢性病個(gè)人自付20%。

三、就診流程

門(mén)診特殊慢性病患者持個(gè)人門(mén)診醫(yī)療證到門(mén)診一樓分診處取專用病歷、處方，掛號(hào)后到相關(guān)科室就診，交款結(jié)算到門(mén)診五樓慢性病繳款窗口，就診完畢將病歷送交一樓分診處，換取個(gè)人醫(yī)療證。

轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定

一、市內(nèi)轉(zhuǎn)院　　

由就診醫(yī)院主治醫(yī)師根據(jù)病情填寫(xiě)《市內(nèi)轉(zhuǎn)院審批表》，科主任簽署意見(jiàn)，醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核同意后報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。 轉(zhuǎn)入醫(yī)院限醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)院。

二、異地轉(zhuǎn)院　　

異地轉(zhuǎn)院限我市技術(shù)、設(shè)備條件不能診治的危重疑難病癥或經(jīng)我市三甲醫(yī)院多次檢查仍未確診的疾病。

（一）轉(zhuǎn)院原則：接診醫(yī)院必須為相關(guān)疾病診療水平高于我市水平的公立醫(yī)院。

（二）轉(zhuǎn)院程序 由就診的三甲醫(yī)院主治醫(yī)師以上醫(yī)生填寫(xiě)《異地轉(zhuǎn)院審批表》，科主任簽署意見(jiàn)，醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核，主管院長(zhǎng)審查簽字后，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。

（三）費(fèi)用結(jié)算 向異地轉(zhuǎn)院時(shí)間最長(zhǎng)為兩個(gè)月，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由病人墊付，出院后憑轉(zhuǎn)院審批表，住院病歷復(fù)印件、住院費(fèi)用清單及費(fèi)用單據(jù)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。

如何辦理《慢性病門(mén)診醫(yī)療證》？

參保人員患特殊慢性病門(mén)診就醫(yī)的，應(yīng)將本人最近一年的病歷、診斷證明、相關(guān)的檢查、化驗(yàn)報(bào)告單及近期一寸免冠彩照一張交所在單位，填寫(xiě)《濰坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療證申請(qǐng)表》，由單位報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。經(jīng)審核符合特殊慢性病規(guī)定的，發(fā)給《慢性病門(mén)診醫(yī)療證》、專用病歷和專用處方。同時(shí)根據(jù)本人意見(jiàn)在特殊慢性病定點(diǎn)醫(yī)院選擇一家作為本人的定點(diǎn)醫(yī)院，所選定點(diǎn)醫(yī)院在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)不得變更。

參保人員因公外出、法定假期、探親期間或急診在非定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用如何處理？

參保人員因公外出、法定假期、探親期間或急診在非定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用，在按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定結(jié)算應(yīng)由個(gè)人自負(fù)部分的基礎(chǔ)上，個(gè)人先自負(fù)10%，余下部分再按《濰坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》規(guī)定的參保人員在三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 參保人員因公外出、法定假期、探親期間或急診在非定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用，由患者墊付。治療終結(jié)后，由患者（或單位工作人員）攜住院證明、病歷、處方、收費(fèi)單據(jù)等材料到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，領(lǐng)取應(yīng)由統(tǒng)籌金支付的費(fèi)用金額。

參保人員發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用如何處理？

（1）參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)的人員患病，超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額（42000元）以上的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自負(fù)8 %，大額醫(yī)療救助金支付92%。 在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)大額醫(yī)療救助金的最高支付限額為150000元。

（2）基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上、大額醫(yī)療救助金最高支付限額以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，參保人員只支付應(yīng)由個(gè)人自負(fù)部分，剩余部分由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算。

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