無(wú)憂保早報(bào):無(wú)憂保不僅是優(yōu)質(zhì)社保繳納平臺(tái),還要做個(gè)體社保利益的捍衛(wèi)者,根植用戶,服務(wù)用戶,關(guān)注國(guó)家政策,解讀地方信息,實(shí)時(shí)跟進(jìn),解決個(gè)體社保繳納和享受社會(huì)保障遇到的各個(gè)疑難問(wèn)題。
一、什么是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)?
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保是根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療制度的意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)﹝2016﹞3號(hào))、《河北省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療制度的實(shí)施意見(jiàn)》(冀政發(fā)﹝2016﹞20號(hào))文件精神,按照“覆蓋范圍統(tǒng)一、籌資政策統(tǒng)一、保障待遇統(tǒng)一、醫(yī)保目錄統(tǒng)一、定點(diǎn)管理統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一”(六統(tǒng)一)要求,本著“繳費(fèi)就低不就高,待遇就高不就低”的原則,把原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保與原新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合后所建立的城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
二、那些人準(zhǔn)予參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保?
有兩類(lèi)人群準(zhǔn)予參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保:
(一)具有本市常住戶籍且城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度未覆蓋的城鄉(xiāng)居民。
(二)不具有本市常住戶籍且在常住戶籍地未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度并在本市取得居住證下列居民:
1、在本市中小學(xué)就讀且未在原籍參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的中小學(xué)生。
2、本市行政區(qū)域內(nèi)各類(lèi)全日制普通高等學(xué)校(含科研院、所)、中等專(zhuān)業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校在校學(xué)生(以下簡(jiǎn)稱(chēng)大中專(zhuān)中技學(xué)生)。
3、取得本市居住證,且未在原籍參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的外來(lái)經(jīng)商、務(wù)工人員應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。確有困難的外來(lái)經(jīng)商、務(wù)工人員按照市人社局相關(guān)規(guī)定辦理參保。
4、取得本市居住證且未在原籍參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的外來(lái)經(jīng)商、務(wù)工人員的未成年子女。
三、 參保注意事項(xiàng)
﹙一﹚ 參保繳費(fèi)時(shí)間?
1、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行當(dāng)年一次性預(yù)交下年醫(yī)保費(fèi),今年 2016年12月1日至2017年2月底是城鄉(xiāng)居民集中申請(qǐng)參保和交納醫(yī)保費(fèi)時(shí)間。以后每年9月1日至12月25日是城鄉(xiāng)居民集中申請(qǐng)參保和交納醫(yī)保費(fèi)時(shí)間。
2、自然增加人口﹙包括新遷入戶籍人口、新生兒﹚,應(yīng)在落戶之日或出生之日起3個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)參保和交納醫(yī)保費(fèi)。
﹙二﹚參保交費(fèi)地點(diǎn)?
1、市區(qū)居民﹙含中小學(xué)生﹚到本人戶籍所在地居委會(huì)辦理參保登記,到河北銀行各營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)交費(fèi);大中專(zhuān)中技學(xué)生到所在學(xué)校辦理參保繳費(fèi)。
2、農(nóng)村居民到戶籍所在村委會(huì)辦理參保繳費(fèi)。
﹙三﹚憑什么證件辦理申請(qǐng)參保?
1、城鄉(xiāng)居民初次參保的,憑戶口本、身份證(居住證)辦理參保登記。
2、五保供養(yǎng)對(duì)象、低保對(duì)象、一、二級(jí)傷殘居民、低收入家庭中60周歲以上老年人及未成年人,除憑上述證件外,還應(yīng)憑民政部門(mén)、殘聯(lián)核發(fā)的證件。
﹙四﹚城鄉(xiāng)居民必須以家庭為單位參保
同一戶口薄內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度覆蓋范圍的居民,必須以家庭為單位全部參保。
﹙五﹚城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保信息變更
城鄉(xiāng)居民首次參保交費(fèi)后,以后年度個(gè)人信息發(fā)生變化的,應(yīng)通過(guò)戶籍所在居委會(huì)﹙村委會(huì)、學(xué)校﹚向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保信息變更。
(六)終止基本醫(yī)保關(guān)系
城鄉(xiāng)居民參軍、就業(yè)、非畢業(yè)原因結(jié)束學(xué)校生活、入學(xué)、戶籍遷移出本市、死亡時(shí),不再屬于我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度覆蓋范圍,不能在我市繼續(xù)享受基本醫(yī)保待遇,應(yīng)通過(guò)戶籍所在居委會(huì)﹙村委會(huì)、學(xué)校﹚憑有關(guān)證件材料向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理終止醫(yī)保關(guān)系。
四、 基本醫(yī)保費(fèi)交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式,2016年預(yù)收2017年基本醫(yī)保費(fèi),個(gè)人按以下標(biāo)準(zhǔn)交費(fèi):
﹙一﹚縣(市)每人180元;
﹙二﹚市區(qū)每人240元。
﹙三﹚大中專(zhuān)中技學(xué)生個(gè)人交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):
1、2016年新入學(xué)大中專(zhuān)學(xué)生每人20元。
2、2017年不低于冀政發(fā)〔2016〕20號(hào)文件規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。
﹙四﹚五保供養(yǎng)對(duì)象、低保對(duì)象、一級(jí)和二級(jí)傷殘城鄉(xiāng)居民、低收入家庭中60周歲以上老年人及未成年人應(yīng)個(gè)人交納的基本醫(yī)保費(fèi)由醫(yī)療救助基金給予補(bǔ)貼,個(gè)人不交費(fèi)。城鄉(xiāng)居民無(wú)政府部門(mén)資助的應(yīng)繳納個(gè)人參保費(fèi)用。
(五)2017年(原新農(nóng)合農(nóng)村居民)個(gè)人交費(fèi)比2016年增加了30元,新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民整合后藥品由原來(lái)的1000多種,增加到2900余種。農(nóng)村居民報(bào)銷(xiāo)用藥范圍大幅提高。
五、 基本醫(yī)保的待遇項(xiàng)目及水平?
(一)門(mén)診醫(yī)療待遇
1、普通病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)。
﹙1﹚除大中專(zhuān)學(xué)生外,普通病門(mén)診醫(yī)療,按每人每年40元包干使用,劃入社會(huì)保障卡。年度余額不計(jì)息,可結(jié)轉(zhuǎn)使用,可繼承。
縣(市)應(yīng)在參保地村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)使用;
市區(qū)應(yīng)在參保地一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。
2、2017年大中專(zhuān)學(xué)生普通病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)按每人每年20元標(biāo)準(zhǔn)撥付給所在學(xué)校,對(duì)學(xué)生參保率達(dá)到90%以上的每人每年再增撥30元,一并作為門(mén)診醫(yī)療資金,包干使用,用于普通病門(mén)診醫(yī)療、疾病預(yù)防、健康體檢等。使用辦法由學(xué)校制定,報(bào)參保地醫(yī)保行政部門(mén)備案并接受監(jiān)督。
(二)一般診療費(fèi)
一般診療費(fèi)﹙掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、注射費(fèi)(含靜脈輸液費(fèi),不含藥品費(fèi)、一次性材料費(fèi)及藥事服務(wù)成本費(fèi)﹚用于城鄉(xiāng)居民門(mén)診就醫(yī)時(shí)對(duì)實(shí)行藥品零差率的醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助,補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)每人每天3元。具體支付辦法由各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自行制定。一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按有關(guān)規(guī)定適時(shí)調(diào)整。
(三)慢性病病種、特殊病病種和危重?fù)尵炔》N門(mén)診醫(yī)療
慢性病病種、特殊病病種和危重?fù)尵炔》N門(mén)診醫(yī)療費(fèi)的支付辦法采取規(guī)定起付線、共付線﹙基本醫(yī)保支付比例、個(gè)人支付比例﹚、封頂線的辦法制定待遇水平。
1、慢性病病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)起付線為200 元,同時(shí)認(rèn)定兩種及以上病種,起付標(biāo)準(zhǔn)累加;共付線﹙基本醫(yī)保支付比例為60%,個(gè)人支付比例40%﹚,封頂線肺心病1000元、風(fēng)心病1000元、心絞痛800元、心肌梗塞1000元、慢性心力衰竭1000元、高血壓1000元、腦血管病1000元、癲癇病1000元、重癥肌無(wú)力1000元、帕金森病1000元、慢性肝炎1000元、肝硬化1500元、糖尿病1500元、慢性腎炎800元、腎病綜合癥800元、慢性腎功能衰竭1500元、系統(tǒng)性紅斑狼瘡1500元、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎800元、活動(dòng)性肺結(jié)核1000元、精神障礙1500元、同時(shí)認(rèn)定兩種及以上病種,支付限額累加,但最高累計(jì)支付限額為3000元。
2、特殊病病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi),起付線為200元,共付線﹙除血友病外基本醫(yī)保支付比例為80%,個(gè)人支付比例20%﹚,封頂線按照住院待遇執(zhí)行。
3、危重?fù)尵炔》N門(mén)診醫(yī)療費(fèi),起付線、共付線、封頂線按照住院待遇執(zhí)行。
4、白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體置入術(shù)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)。使用基本醫(yī)?;鹣揞~支付。
﹙1﹚在白內(nèi)障復(fù)明工程且屬于醫(yī)保醫(yī)院就醫(yī)的每例500元。
﹙2﹚在非白內(nèi)障復(fù)明工程且屬于醫(yī)保醫(yī)院就醫(yī)的每例1300元。
﹙二﹚分娩住院醫(yī)療費(fèi),使用基本醫(yī)?;鹣揞~支付。
1、自然分娩的500元。
2、剖宮產(chǎn)的1000元。
﹙三﹚住院醫(yī)療費(fèi)的支付辦法采取規(guī)定起付線、共付線﹙基本醫(yī)保支付比例、個(gè)人支付比例﹚、封頂線的辦法制定待遇水平。
1、在石家莊市各縣(市)
每次起付線是:
﹙1﹚一級(jí)及以下醫(yī)院100元。
﹙2﹚二級(jí)醫(yī)院400元。
共付線是:
﹙1﹚一級(jí)及以下醫(yī)院基本醫(yī)保基金支付比例為90%個(gè)人支付比例10%.
﹙2﹚二級(jí)醫(yī)院基本醫(yī)保基金支付比例為80%,個(gè)人支付比例20%。
﹙3﹚經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。在石家莊市內(nèi)各縣﹙市﹚級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的,按此規(guī)定執(zhí)行。
1、在石家莊市區(qū)
每次起付線是:
﹙1﹚一級(jí)醫(yī)院200元,
﹙2﹚二級(jí)醫(yī)院800元。
﹙3﹚市屬三級(jí)醫(yī)院1000元。
﹙4﹚省屬三級(jí)醫(yī)院1500元。
共付線是:
﹙1﹚一級(jí)醫(yī)院基本醫(yī)?;鹬Ц侗壤秊?5%,個(gè)人支付比例15%。
﹙2﹚二級(jí)醫(yī)院基本醫(yī)保基金支付比例為70%,個(gè)人支付比例30%。
﹙3﹚市屬三級(jí)醫(yī)院基本醫(yī)?;鹬Ц侗壤秊?5%,個(gè)人支付比例35%。
﹙4﹚省屬三級(jí)醫(yī)院基本醫(yī)?;鹬Ц侗壤秊?0%,個(gè)人支付比例40%。
﹙5﹚各縣(市)經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案到市區(qū)就醫(yī)的,按此規(guī)定執(zhí)行。
(三)經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案轉(zhuǎn)院就醫(yī)的
1、,轉(zhuǎn)往省內(nèi)石家莊市外的,起付線和支付比例按在本市市區(qū)就醫(yī)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
2、轉(zhuǎn)省外醫(yī)保醫(yī)院的,每次起付線3000元,基本醫(yī)保基金支付比例為45%,個(gè)人支付比例55%。
(四)未經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的
1、轉(zhuǎn)往參保地以外醫(yī)保協(xié)議醫(yī)院的,起付線4000元,基本醫(yī)?;鹬Ц侗壤秊?0%,個(gè)人支付比例70%.此種情況的醫(yī)療費(fèi)個(gè)人自付部分,不計(jì)入大病保險(xiǎn)。
2、轉(zhuǎn)往參保地以外非醫(yī)保醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi),基本醫(yī)?;稹⒋蟛”kU(xiǎn)不予支付。
﹙五﹚連續(xù)參保交費(fèi)的激勵(lì)規(guī)定
城鄉(xiāng)居民連續(xù)參保交納醫(yī)保費(fèi)的年限與基本醫(yī)保基金支付住院醫(yī)療費(fèi)、特殊病病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)的比例掛鉤。從參保繳費(fèi)的第二年起,每增加一個(gè)交費(fèi)年度,支付比例增加1個(gè)百分點(diǎn)。
1、2017年以前有此政策規(guī)定的,最高不超過(guò)8個(gè)百分點(diǎn)。
2、2017年及以后連續(xù)參保繳費(fèi)的,最高不超過(guò)8個(gè)百分點(diǎn)。
3、基本醫(yī)保基金支付醫(yī)療費(fèi)的比例最高不超過(guò)95%。
﹙六﹚使用乙類(lèi)藥品的,個(gè)人應(yīng)先自付10%,其余90%由個(gè)人和基本醫(yī)?;鸢匆?guī)定的比例共付;使用乙類(lèi)診療服務(wù)項(xiàng)目的,個(gè)人應(yīng)先自付15%(腎透析5%),其余85%由個(gè)人和基本醫(yī)?;鸢匆?guī)定的比例共付;使用河北省規(guī)定另收費(fèi)用的一次性物品(丙類(lèi)除外),個(gè)人先自付30%,其余70%個(gè)人和醫(yī)?;鸢匆?guī)定的比例共付;有支付限額的,超限額部分基本醫(yī)?;鸩挥柚Ц?。
﹙七﹚基本醫(yī)?;鹬Ц夺t(yī)療費(fèi)的年度最高可報(bào)20萬(wàn)元。
﹙八﹚大病保險(xiǎn)基金賠付醫(yī)療費(fèi)的年度最高限額是30萬(wàn)元。
﹙九﹚基本醫(yī)?;鹬Ц逗颖笔』踞t(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍醫(yī)療費(fèi)。
﹙十﹚基本醫(yī)?;鸩挥柚Ц斗秶?
1、應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
2、應(yīng)由第三方負(fù)擔(dān)的;
3、應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
4、在國(guó)外以及香港、澳門(mén)和臺(tái)灣地區(qū)就醫(yī)的;
5、服刑期間的。
﹙十一﹚參保繳費(fèi)居民享受醫(yī)保待遇的時(shí)間是每年的12月26日到次年的12月25日。
﹙十二﹚大中專(zhuān)中技學(xué)生享受醫(yī)保待遇時(shí)間為交費(fèi)年度的9月1日到畢業(yè)年份8月31日;醫(yī)療保險(xiǎn)年度為每年的9月1日至次年8月31日,結(jié)束學(xué)校生活后醫(yī)保關(guān)系自行終止。入學(xué)當(dāng)年已在我市參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,且入學(xué)后在本市連續(xù)參保的,畢業(yè)后繼續(xù)享受醫(yī)保待遇至當(dāng)年的12月25日。
六、就醫(yī)有什么管理規(guī)定?
﹙一﹚怎樣就醫(yī)?
城鄉(xiāng)居民憑社會(huì)保障卡及相關(guān)證件就醫(yī),就醫(yī)時(shí)應(yīng)主動(dòng)出示證件,接受核驗(yàn)。
﹙二﹚遇有意外傷害怎樣備案?
在我市醫(yī)保醫(yī)院救治的,由救治醫(yī)院首診醫(yī)師如實(shí)填寫(xiě)意外傷害經(jīng)過(guò),做好病歷記錄,并負(fù)責(zé)在3個(gè)工作日內(nèi)報(bào)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案;在我市以外醫(yī)院救治的,由本人或親屬于5個(gè)工作日內(nèi)報(bào)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。
﹙三﹚市區(qū)怎樣轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)?
應(yīng)由三級(jí)醫(yī)保醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院手續(xù),報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案,所轉(zhuǎn)往醫(yī)院原則上限定為三級(jí)醫(yī)保醫(yī)院。多次轉(zhuǎn)外住院應(yīng)一次一備案。
﹙四﹚縣(市)怎樣轉(zhuǎn)往參保地以外醫(yī)院就醫(yī)?
原則上由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的最高級(jí)別醫(yī)保醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院手續(xù),報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。轉(zhuǎn)往省外就醫(yī),限定在三級(jí)醫(yī)保醫(yī)院。
﹙五﹚怎樣辦理轉(zhuǎn)院就醫(yī)復(fù)診?
憑年度內(nèi)轉(zhuǎn)外就醫(yī)復(fù)診的,可持第一次轉(zhuǎn)院備案材料到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
﹙六﹚是否準(zhǔn)予城鄉(xiāng)居民常駐外地就醫(yī)?
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保,不予辦理城鄉(xiāng)居民常駐外地就醫(yī)。
七、住院居民怎樣與醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)?怎樣報(bào)銷(xiāo)個(gè)人墊付住院醫(yī)療費(fèi)?
﹙一﹚在參保地醫(yī)保醫(yī)院的的住院醫(yī)療費(fèi),應(yīng)個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分,由個(gè)人拿錢(qián)與醫(yī)院結(jié)算;應(yīng)醫(yī)?;鹭?fù)擔(dān)的部分,個(gè)人不用拿錢(qián),由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算。
﹙二﹚在本市非參保地醫(yī)保醫(yī)院的住院醫(yī)療費(fèi),應(yīng)個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分,由個(gè)人拿錢(qián)與醫(yī)院結(jié)算;應(yīng)醫(yī)?;鹭?fù)擔(dān)的部分,個(gè)人不用拿錢(qián),由醫(yī)院記賬。記賬的醫(yī)療費(fèi),由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算,市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織清算。
﹙三﹚在省內(nèi)市外能異地直接結(jié)算醫(yī)保醫(yī)院的住院醫(yī)療費(fèi),應(yīng)個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分,由個(gè)人拿錢(qián)與醫(yī)院結(jié)算;應(yīng)醫(yī)?;鹭?fù)擔(dān)的部分,個(gè)人不用拿錢(qián),由就醫(yī)醫(yī)院記賬。醫(yī)院記賬的部分,由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與醫(yī)院結(jié)算,由省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)清算。
﹙四﹚在市外不能異地直接結(jié)算醫(yī)院的住院醫(yī)療費(fèi),由個(gè)人全額墊付,應(yīng)在診治終結(jié)后六個(gè)月內(nèi),市區(qū)居民通過(guò)所在社區(qū)勞動(dòng)保障工作站、學(xué)校,縣(市)居民由個(gè)人,憑相關(guān)資料向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核,核準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)撥付給參保人。
﹙五﹚居民跨年度住院的住院醫(yī)療費(fèi),結(jié)算時(shí)按出院結(jié)算日期確定本次住院所在年度。
﹙六﹚大中專(zhuān)學(xué)生休學(xué)、寒暑假及法定假期、教學(xué)實(shí)習(xí)期間在非參保地住院住院的,應(yīng)到家庭或?qū)嵙?xí)單位所在地醫(yī)保醫(yī)院就醫(yī),并在7個(gè)工作日內(nèi)報(bào)所在學(xué)校。診治終結(jié)后六個(gè)月內(nèi),憑有關(guān)材料,通過(guò)所在學(xué)校向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核,核準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)撥付給參保人。
﹙七﹚居民出院結(jié)算時(shí),醫(yī)院應(yīng)讓本人或其親屬核實(shí)住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)并簽字。否則,醫(yī)?;鸩挥柚Ц丁H缬袪?zhēng)議,報(bào)同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理。
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