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第一章 總 則

第一條 為妥善解決南陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人員）門診慢性病醫(yī)療費用負擔(dān)過重問題，根據(jù)《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）的通知》（豫政辦〔2016〕）194號）、《南陽市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)南陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）的通知》（宛政辦〔2016〕91號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 門診慢性病實行參保地屬地管理原則，各參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)參保人員門診慢性病的申請、鑒定、監(jiān)管和基金支付工作。

第三條 各經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)充分利用基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)開展門診慢性病的鑒定和治療工作。

第二章 門診慢性病管理

第四條 門診慢性病是指因患慢性疾病的病人需長期門診治療和藥物支持，其醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險病種。根據(jù)上級有關(guān)規(guī)定和醫(yī)療專家意見，我市暫把惡性腫瘤等19個病種納入門診慢性病管理（見附件1）。終末期腎病等10個重特大疾病門診病種的管理，按照《河南省人力資源和社會保障廳關(guān)于做好我省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作的通知》（豫人社醫(yī)療〔2016〕15號）執(zhí)行。

第五條 申請。符合門診慢性病規(guī)定病種的參保人員，須填寫《南陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病申請表》（見附件2），并提供有關(guān)病情證明材料，報參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或指定部門受理。門診慢性病種的申請原則上每年兩次，集中鑒定。惡性腫瘤、異體器官移植、精神病當月申請，月底集中鑒定，次月享受待遇。肺結(jié)核、丙型肝炎、艾滋病抗機會性感染由醫(yī)療專家根據(jù)相關(guān)材料直接確認。

第六條 鑒定。（一）門診慢性病鑒定專家原則上由參保地權(quán)威醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師以上人員組成，從專家?guī)熘绣噙x（特殊情況下可放寬至主治醫(yī)師）。鑒定結(jié)果由專家簽字確認。

（二）門診慢性病鑒定應(yīng)遵從專家意見，進行審查和體檢鑒定。

1.初審：門診慢性病專家依據(jù)鑒定標準對所提供的慢病材料進行初步審核（鑒定標準見附件3）。對所提供材料無法確診者，應(yīng)進行現(xiàn)場體檢補充材料。相關(guān)體檢檢查的費用，由申請者個人負擔(dān)。

2.復(fù)審：門診慢性病鑒定專家根據(jù)初審情況以及現(xiàn)場體檢檢查情況，進行復(fù)審，并作出最終鑒定意見。

參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)公布門診慢性病鑒定結(jié)果，為通過鑒定的參保人員發(fā)放《南陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病卡》。

《南陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病卡》實行限期管理，有效期原則上為三年?！赌详柺谐青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病卡》期限屆滿30日前應(yīng)進行網(wǎng)上復(fù)審。對正常用藥且藥癥相符者，自動延期三年。若發(fā)現(xiàn)用藥不規(guī)范或終止治療用藥三個月以上者，暫停待遇享受。特殊情況，應(yīng)提供材料，鑒定符合后方能享受。

第七條 參保人員應(yīng)選擇一家“門診慢性病”定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診治療。定點醫(yī)療機構(gòu)要建立門診慢性病病歷檔案，完整記錄其病情變化及診治情況。

第八條 門診慢性病患者就醫(yī)應(yīng)執(zhí)行河南省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準。

門診慢性病患者限額費用僅限于符合申請病種的檢查和治療。其他病種的治療費用，醫(yī)保基金不予支付。

第九條 門診慢性病患者到定點醫(yī)療機構(gòu)診治時，應(yīng)出示《南陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病卡》。接診醫(yī)務(wù)人員要依據(jù)《南陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病卡》認定的病種和病情合理用藥或治療。原則上，一次藥量最長不超過兩周，特殊情況可適當延長至一個月。

第十條 參保人員發(fā)生的符合門診慢性病病種的門診醫(yī)療費用，屬于醫(yī)療保險基金支付部分，采取記賬結(jié)算方式，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；個人承擔(dān)部分，由本人自付。

第十一條 一個自然年度內(nèi)參保人員醫(yī)保基金支付門診慢性病和住院費用的合計金額，不得超過基本醫(yī)療保險基金年度最高支付限額。

第十二條 門診慢性病不設(shè)起付標準,按照65%的比例報銷,實行定點治療、限額管理（限額標準見附件1）。

第三章 附 則

第十三條 人力資源和社會保障部門要加強對門診慢性病病種鑒定工作的監(jiān)督檢查，堅持公開、公正、公平的原則，對弄虛作假、徇私舞弊，騙取醫(yī)療保險基金等違規(guī)行為要嚴肅處理。

第十四條 本辦法由南陽市人力資源和社會保障局負責(zé)解釋。

第十五條 本辦法自2017年1月1日起實行,原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)規(guī)定同時廢止。

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