無憂保早報(bào)：無憂保不僅是優(yōu)質(zhì)社保繳納平臺(tái)，還要做個(gè)體社保利益的捍衛(wèi)者，根植用戶，服務(wù)用戶，關(guān)注國家政策，解讀地方信息，實(shí)時(shí)跟進(jìn)，解決個(gè)體社保繳納和享受社會(huì)保障遇到的各個(gè)疑難問題。

醫(yī)保政策大變臉！

五險(xiǎn)一金升格為七險(xiǎn)一金！

參保人都有了意外險(xiǎn)、大病險(xiǎn)~

而新農(nóng)合也成為歷史！

城鄉(xiāng)居民要共享相同醫(yī)保待遇了！

提示：這是一篇掃盲貼，篇幅長，耐心看哦~

一人身意外險(xiǎn)：居民和職工同享

政策

依據(jù)

2016年10月26日，新疆人社廳、財(cái)政廳、新疆保監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立和實(shí)施人身意外傷害保險(xiǎn)的通知》(新人社發(fā)[2016]140號(hào))，將具有新疆戶籍的居民、參加新疆城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非新疆戶籍居民、以及援疆工作人員納入人身意外傷害保險(xiǎn)范圍。人身意外傷害保險(xiǎn)由政府主導(dǎo)、委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營管理，是一種新型的保險(xiǎn)管理模式?；I資標(biāo)準(zhǔn)每人每年10塊錢，個(gè)人不繳費(fèi)，由自治區(qū)和各級(jí)財(cái)政埋單。

1 賠付標(biāo)準(zhǔn)

自治區(qū)人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限為一年，賠付標(biāo)準(zhǔn)有三項(xiàng)。

因意外傷害導(dǎo)致身故一次性賠付5萬元，因意外傷害導(dǎo)致傷殘按評(píng)殘等級(jí)賠付（賠付不超過5萬元）；

因意外傷害在門診或住院就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，最高賠付1.5萬元（免賠額100元/次，賠付比例100%）；

因意外傷害住院的，每日賠付住院津貼20元（每次住院最高賠付30日；累計(jì)住院最高賠付90天），最高賠付0.18萬元。也就是說，參加人身意外傷害保險(xiǎn)后，如果遭受意外，每人年度最高可以賠付6.68萬元。

2 賠付范圍

人身意外傷害保險(xiǎn)是指以外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為原因致使身體受到的傷害。

因意外傷害身故、殘疾、門急診和住院的進(jìn)行賠付。

被保險(xiǎn)人故意行為（自殺、自殘、打架斗毆等）、美容整形、身體缺陷矯正、酒駕、吸毒、戰(zhàn)爭等原因免于賠付。

3 理賠須知

自治區(qū)人身意外傷害保險(xiǎn)起保期為文件下發(fā)日2016年10月26日，10月26日至當(dāng)前發(fā)生的人身意外傷害案件現(xiàn)在可以追溯理賠，此后發(fā)生的人身意外傷害案件，被保險(xiǎn)人須在保險(xiǎn)事故發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)通知保險(xiǎn)公司，否則，保險(xiǎn)公司對(duì)無法確定的部分將不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。

一旦發(fā)生人身意外事故，被保險(xiǎn)人需在24小時(shí)內(nèi)撥打95519、95585客服電話報(bào)案或向就近的中國人壽、中華保險(xiǎn)（以下簡稱“首席保險(xiǎn)人”）在各級(jí)社保機(jī)構(gòu)設(shè)立的人身意外傷害險(xiǎn)服務(wù)窗口柜面報(bào)案。

報(bào)案受理人詢問并記錄保險(xiǎn)事故的原因、性質(zhì)、過程、結(jié)果、目前狀況等，系統(tǒng)內(nèi)記錄報(bào)案信息，告知客戶理賠申請(qǐng)所需資料。

申請(qǐng)人向首席保險(xiǎn)人申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)提供相關(guān)材料。因特殊原因不能提供的，應(yīng)提供其他合法有效的材料。未能提供相關(guān)材料導(dǎo)致保險(xiǎn)人無法核實(shí)申請(qǐng)的真實(shí)性的，保險(xiǎn)人對(duì)無法核實(shí)部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

除被保險(xiǎn)人參保證明（自治區(qū)的戶籍證明，自治區(qū)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保證明或援疆工作證明）、保險(xiǎn)金申請(qǐng)人的有效身份證件外，還需根據(jù)申請(qǐng)事項(xiàng)提供證明。具體分為身故保險(xiǎn)金申請(qǐng)、殘疾保險(xiǎn)金申請(qǐng)、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金申請(qǐng)。

商業(yè)保險(xiǎn)公司在接到被保險(xiǎn)人手續(xù)完備的索賠申請(qǐng)后及時(shí)審核，在3-10個(gè)工作日內(nèi)一次性賠付完畢或完成賠付手續(xù)。

不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，自作出核定之日起3日內(nèi)向被保險(xiǎn)人或保險(xiǎn)金申請(qǐng)人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書，并說明理由。

申請(qǐng)保險(xiǎn)金需提供這些資料

二城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)

政策依據(jù)

為切實(shí)減輕城鎮(zhèn)職工患大病的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防止城鎮(zhèn)參保職工家庭因病致貧、因病返貧，2016年11月18日，自治區(qū)人社廳、自治區(qū)財(cái)政廳、新疆保監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)〈自治區(qū)城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)實(shí)施方案（試行）〉的通知》（新人社發(fā)〔2016〕154號(hào)）。

1 保障對(duì)象

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。

2 保障范圍

職工大病保險(xiǎn)參保人患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療補(bǔ)助等按規(guī)定支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由職工大病保險(xiǎn)給予保障。

3 保障水平

按照有效防止家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出、兜底線、促公平的原則，合理確定職工大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)。目前，博州起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元。職工大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險(xiǎn)支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。其中，5萬元以下（含5萬元）的部分按不低于50%支付；5萬元至10萬元（含10萬元）的按不低于60%支付；10萬元以上的按不低于70%支付。職工大病保險(xiǎn)原則上不設(shè)封頂線，實(shí)施之初基金籌資困難的地區(qū)可設(shè)立不低于20萬元的封頂線。

鼓勵(lì)各地探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法，努力提高職工大病保險(xiǎn)托底保障的精準(zhǔn)性。

職工大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例在委托保險(xiǎn)協(xié)議中明確規(guī)定。

職工大病保險(xiǎn)待遇享受期與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期一致。

4 承辦服務(wù)

職工大病保險(xiǎn)采取購買社會(huì)化服務(wù)方式，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦運(yùn)營。各地要按照自治區(qū)有關(guān)規(guī)定，堅(jiān)持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則，通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立服務(wù)窗口，為參保人員提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

以上是“城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保”

城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保政策后面會(huì)有介紹

而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保政策、待遇

可以看我們?nèi)ツ曜龅倪@條微信

博州居民社?？杉磿r(shí)補(bǔ)換了，

有6個(gè)網(wǎng)點(diǎn)能辦卡（附博州醫(yī)保最全報(bào)比例）

稍作喘息，更重要的來了！

以上兩項(xiàng)好政策目前已經(jīng)在我州全面實(shí)施

而下面這個(gè)政策的實(shí)施，

讓城市居民和鄉(xiāng)鎮(zhèn)老百姓享受了一樣的待遇

農(nóng)村合作醫(yī)療從此退出歷史舞臺(tái)

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策出現(xiàn)！

3博州全面推進(jìn)醫(yī)療整合工作

2016年我州深入推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合工作，2017年1月1日正式實(shí)施新的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一使用“社會(huì)保障卡”，享受同等社保待遇。

1 參保對(duì)象和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

1. 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍包括博州轄區(qū)內(nèi)現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保人員，即覆蓋除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照本辦法規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

2. 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人每人每年繳費(fèi)150元，各級(jí)財(cái)政每人每年補(bǔ)助520元（中央和自治區(qū)420元，州財(cái)政20元，縣市財(cái)政80元）。

特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)低保對(duì)象、優(yōu)撫對(duì)象等城鄉(xiāng)困難居民參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分由民政部門核定資助。

有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村、單位可以對(duì)城鄉(xiāng)居民參保個(gè)人繳費(fèi)部分給予適當(dāng)補(bǔ)助。

2 參保程序

1. 城鄉(xiāng)居民以家庭和學(xué)校（含幼兒園、托兒所）兩種方式參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行年繳費(fèi)制度。繳費(fèi)時(shí)間為每年的9月1日至12月31日，當(dāng)年繳費(fèi)次年享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民，不享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

2. 以家庭為單位參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按以下程序辦理：

（一）持戶口簿或身份證復(fù)印件，近期免冠1寸彩色照片到居住地所在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)（村）保障所（站）申報(bào)登記，填寫登記表。

（二）街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)（村）勞動(dòng)保障所（站）對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行初審，匯總造冊(cè)后到所在縣市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行參保資格審核。經(jīng)審核確認(rèn)后，辦理參保手續(xù)，并采取提供銀行卡代扣或直接繳費(fèi)的方式繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)部分。

3. 以學(xué)校為單位參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，持戶口簿或身份證復(fù)印件，近期免冠一寸彩色照片，由學(xué)校統(tǒng)一組織、初審、匯總造冊(cè)后，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核繳費(fèi)，采取家長提供銀行卡代扣或直接繳費(fèi)的方式繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

4. 特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)低保對(duì)象、優(yōu)撫對(duì)象等城鄉(xiāng)困難居民由民政部門負(fù)責(zé)匯總造冊(cè)報(bào)所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織參保。

5. 新生兒自出生之日起6個(gè)月內(nèi)按規(guī)定辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)并繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自出生之日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

3 醫(yī)療待遇

一、 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室），整體納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。參保人患病就醫(yī)，應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并享受相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

二、城鄉(xiāng)居民就醫(yī)應(yīng)持《中華人民共和國社會(huì)保障卡》作為就醫(yī)的憑證，

城鄉(xiāng)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診、門診慢性病和住院醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。

（一）普通門診。城鄉(xiāng)居民門診就醫(yī)的，只限村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按50%的比例支付，單次門診統(tǒng)籌支付限額（含一般診療費(fèi)）為50元，年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額共計(jì)150元。

（二）門診慢性病。城鄉(xiāng)居民門診慢性病病種分為兩類14種病種。

一類病種范圍為：糖尿?。á蛐停⒏哐獕海?期及以上）、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、肺心病、風(fēng)濕性心臟病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、精神病、克汀病、結(jié)核病、包蟲病、布魯氏桿菌病。

二類病種范圍為：惡性腫瘤、腎功能衰竭。城鄉(xiāng)居民慢性病鑒定程序參照《博爾塔拉蒙古自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療慢性病治療管理辦法》（博醫(yī)改辦字［2001］7號(hào)）執(zhí)行。

城鄉(xiāng)居民發(fā)生的門診慢性病，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按40%的比例支付，每次門診起付標(biāo)準(zhǔn)為20元，一類慢性病在一個(gè)自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額共計(jì)500元。二類慢性病在一個(gè)自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額共計(jì)2000元。

（三）住院。城鄉(xiāng)居民在不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)分擔(dān)：

1、住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

在一個(gè)自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民首次住院，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）100元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（州內(nèi)）500元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（州外）800元。

特別說明：目前我州鄉(xiāng)鎮(zhèn)場、村級(jí)衛(wèi)生室等屬于一級(jí)，縣市級(jí)醫(yī)院、蒙醫(yī)院屬于二級(jí)，州醫(yī)院屬于三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

從第二次住院開始，每次起付標(biāo)準(zhǔn)為一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）80元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（州內(nèi)）300元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（州外）500元。

2、在起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，城鄉(xiāng)居民在不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照以下比例支付：

一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%。

二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%。

三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（州內(nèi)）統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人自付40%。

三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（州外）統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人自付50%。

3、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌年度按自然年度計(jì)算。在一個(gè)自然年度內(nèi)（以出院時(shí)間為準(zhǔn)），基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額8萬元。

第十七條 城鄉(xiāng)居民中符合計(jì)劃生育政策在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩的每人定額補(bǔ)助300元。

三、凡在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)（突發(fā)疾病除外），所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用下浮20個(gè)百分點(diǎn)予以報(bào)銷。

四、下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

4 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理

城鄉(xiāng)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的部分，由個(gè)人自付；統(tǒng)籌基金承擔(dān)的部分，先由發(fā)生費(fèi)用的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，再由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與所屬地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

前面城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)的政策已有介紹

下面是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

5 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

一、 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，城鄉(xiāng)居民個(gè)人不繳費(fèi)。

二、城鄉(xiāng)居民住院所發(fā)生的費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)按政策給予補(bǔ)償后，剩余合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在一個(gè)自然年度累計(jì)超過1萬元的部分，納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)范圍。

1萬元—5萬元（不含1萬元，含5萬元）的部分，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)按50%的比例報(bào)銷。

5萬元—10萬元（不含5萬元，含10萬元）的部分，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)按60%的比例報(bào)銷。

10萬元以上（不含10萬元）的部分，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)按70%的比例報(bào)銷。不設(shè)最高支付限額。

6 附則

一、本辦法由州人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

二、本辦法未盡事宜按國家、自治區(qū)及自治州醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，現(xiàn)行規(guī)定中與本辦法規(guī)定不一致的，按本規(guī)定執(zhí)行。

三、本辦法自2017年1月1日起執(zhí)行。

具體“實(shí)施辦法”內(nèi)容，點(diǎn)擊下圖可看

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如果對(duì)社保政策還有不懂的

可以咨詢博州各級(jí)社?？?

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