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武威市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法（征求意見稿）

第一章 總 則

第一條 為完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，構(gòu)建以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，大額醫(yī)療互助、國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，提高統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。根據(jù)國家和省上有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)的規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌，在“統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用、統(tǒng)一管理”的基礎(chǔ)上，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)一管理、分級征收，并建立市級風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，預(yù)算控制、調(diào)劑使用，逐步過渡到市級統(tǒng)收統(tǒng)支。

第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)遵循以下原則：

（一）基本醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同繳納；

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合；

（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。

第四條 市人力資源和社會保障行政部門（以下簡稱社會保障行政部門）負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作?？h區(qū)社會保障行政部門負(fù)責(zé)本縣區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

市、縣區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）依照各自職責(zé)負(fù)責(zé)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第二章 參保范圍

第五條 參保范圍和對象

（一）城鎮(zhèn)各類用人單位及其從業(yè)人員（包括與之建立勞動關(guān)系或形成事實(shí)勞動關(guān)系6個(gè)月以上的農(nóng)民工）和退休人員（含符合國發(fā)〔1978〕104號文件規(guī)定的退職人員）；

（二）其他依法成立的組織及其職工和退休（職）人員；

（三）各類靈活就業(yè)人員（包括：自主創(chuàng)業(yè)、自謀職業(yè)人員；以非全日制、臨時(shí)性和彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員；無雇工的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶）。

本市行政區(qū)域內(nèi)的外國人和港、澳、臺地區(qū)人員，離休干部，二級乙等及其以上革命傷殘軍人不適用本辦法。

第六條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、變更和注銷，按照《社會保險(xiǎn)登記管理暫行辦法》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三章 基金籌集

第七條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以自然年度計(jì)算繳費(fèi)年限，保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人按上年度職工工資總額的8%繳納，其中：單位繳納6%，職工個(gè)人繳納2%。

在職職工繳費(fèi)工資總額低于全省上年度在崗職工月平均工資的60%的，按全省上年度在崗職工月平均工資的60%確定繳費(fèi)基數(shù)；高于全省上年度在崗職工月平均工資300%的，按全省上年度在崗職工月平均工資的300%確定個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)。

各類靈活就業(yè)人員以全省上年度在崗職工月平均工資的60%為基數(shù)，按6%的比例繳費(fèi)。

（二）國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金由用人單位繳納，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：在職人員為本人上年度工資總額的3%,退休人員為上年度退休金總額的3%。用人單位在繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，一并繳納公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金。

（三）大額互助醫(yī)療基金。大額互助醫(yī)療基金按每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)建立，其中個(gè)人繳納40元，在個(gè)人賬戶中扣繳；單位繳納60元，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)同時(shí)繳納。

（四）特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金。特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金按職工（含退休人員）本年度劃轉(zhuǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基數(shù)的0.5%從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)中劃轉(zhuǎn)。

（五）用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷、解散或其他原因終止的，必須為距離法定退休年齡不足5年的職工和退休（職）人員一次性預(yù)留距平均預(yù)期壽命期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，合計(jì)繳費(fèi)年限不得少于15年；預(yù)留基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基數(shù)按單位上年度繳費(fèi)基數(shù)的15%遞增計(jì)算。

（六）用人單位因各種原因漏報(bào)，需補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，繳費(fèi)基數(shù)應(yīng)以補(bǔ)繳時(shí)上年度本人實(shí)際工資總額為基數(shù)，低于全省上年度在崗職工月平均工資的60%的，以全省上年度在崗職工月平均工資的60%為基數(shù)。

第八條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳費(fèi)辦法

（一）屬財(cái)政統(tǒng)發(fā)工資的國家機(jī)關(guān)、人民團(tuán)體、全額撥款事業(yè)單位及職工，個(gè)人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由同級財(cái)政部門在發(fā)放工資時(shí)代為扣繳，單位繳納部分由同級財(cái)政列入當(dāng)年預(yù)算予以安排，與財(cái)政代扣個(gè)人部分一并按季劃入財(cái)政專戶。非財(cái)政統(tǒng)發(fā)工資的單位(含企業(yè))或差額撥款單位及中央、省駐武行政事業(yè)單位工作人員（含退休人員）的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位按有關(guān)規(guī)定上繳地稅部門，再由地稅部門劃轉(zhuǎn)至財(cái)政專戶。

（二）各類靈活就業(yè)人員在初次置換身份時(shí)，持社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核發(fā)的繳費(fèi)通知書，到地稅部門一次性繳清本年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以后每年第一季度持就醫(yī)證自行到地稅部門繳費(fèi)。

第九條 參保單位和個(gè)人未按照本辦法規(guī)定按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按下列規(guī)定處理：

（一）參保單位無故欠費(fèi)，從欠費(fèi)之日起，停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；欠費(fèi)在6個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足的，連續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；欠費(fèi)超過6個(gè)月補(bǔ)足后，可補(bǔ)建參保人員個(gè)人賬戶，但欠費(fèi)期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金不予支付。

（二）企事業(yè)單位因改制等特殊情況欠費(fèi)，須與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂緩繳協(xié)議，在協(xié)議期限內(nèi)足額繳納欠費(fèi)及其利息后，可補(bǔ)建參保人員個(gè)人賬戶，欠費(fèi)期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。

（三）靈活就業(yè)人員從欠費(fèi)之日起，停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。欠費(fèi)6個(gè)月以上的視為繳費(fèi)中斷，中斷后補(bǔ)繳欠繳期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息的，可補(bǔ)建個(gè)人賬戶，但欠費(fèi)期間個(gè)人賬戶資金和發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用不予支付。

補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)，不得低于補(bǔ)繳時(shí)全省上年度在崗職工月平均工資的60%。

第十條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金按國家、省上的有關(guān)規(guī)定計(jì)息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。

第十一條 統(tǒng)籌基金收支出現(xiàn)缺口時(shí)，應(yīng)先申請市級風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金彌補(bǔ)，仍出現(xiàn)超支時(shí)，由同級社會保障行政部門、財(cái)政部門及時(shí)向政府報(bào)告予以解決。

第四章 待遇支付

第十二條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括門診個(gè)人賬戶基金、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、大病互助基金、國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金、特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。

各類基金應(yīng)單獨(dú)列賬，分別管理，分別核算。

（一）個(gè)人賬戶

參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其建立個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶的支付范圍是：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)零售藥店購買符合規(guī)定的藥品費(fèi)。

職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額計(jì)入個(gè)人賬戶，單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分年齡段按一定比例劃入個(gè)人賬戶，45歲以下（含45歲）0.7%、45歲以上1%。

退休（職）人員按本人上年退休金（養(yǎng)老金）的3%建立個(gè)人賬戶。

對享受國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員（含退休、退職人員），再按當(dāng)年繳費(fèi)工資的1%劃入個(gè)人賬戶。

參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類靈活就業(yè)人員，按繳費(fèi)基數(shù)的2%為其建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，達(dá)到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)、且個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額互助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)年限滿15年后，按本人上年底養(yǎng)老金的3%建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金

1．基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人賬戶和特殊疾病門診醫(yī)療基金后，剩余部分為統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金納入財(cái)政專戶管理，用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》（簡稱“三個(gè)目錄”）范圍內(nèi)的費(fèi)用。

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)：由社會保障行政部門會同財(cái)政部門，根據(jù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期收支結(jié)余情況適時(shí)調(diào)整。

參保人員在本市范圍內(nèi)的各級定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院、藏醫(yī)醫(yī)院住院，且以中醫(yī)、藏醫(yī)為主診斷和治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)在原有基礎(chǔ)上降低一個(gè)檔次，即三級中醫(yī)院執(zhí)行二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)；二級中醫(yī)院執(zhí)行一級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)。最低執(zhí)行一級醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)。

（2）住院費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：參保人員在市內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的符合 “三個(gè)目錄”的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分，在職職工統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%；退休人員統(tǒng)籌基金支付95%，個(gè)人負(fù)擔(dān)5%。

異地住院人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的報(bào)銷。城鎮(zhèn)職工在省內(nèi)本市境外（包括家居本市境外人員和轉(zhuǎn)往省內(nèi)市外就醫(yī)人員）住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%；退休人員統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。城鎮(zhèn)職工在本省外（包括家居本省外和轉(zhuǎn)本省外就醫(yī)人員）住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%；退休人員統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%。

參保人員在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為70000元。

2．大額醫(yī)療互助基金。參保人員在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，超過統(tǒng)籌基金年最高封頂線(最高封頂線指統(tǒng)籌基金最高支付限額相對應(yīng)的核定醫(yī)療費(fèi)用)以上、且符合 “三個(gè)目錄”的醫(yī)療費(fèi)用部分，由大額醫(yī)療互助基金按規(guī)定支付。在本市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，在職職工支付90%，退休人員支付95%；在省內(nèi)本市境外（包括家居本市境外人員和轉(zhuǎn)往省內(nèi)市外就醫(yī)）住院治療的，在職職工支付85%，退休人員支付90%；在本省外（包括家居本省外和轉(zhuǎn)本省外就醫(yī)）住院治療的，在職職工支付80%，退休人員支付85%。

參保人員在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，大額醫(yī)療互助基金最高支付限額為130000元。

3．國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助按《武威市國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法》規(guī)定執(zhí)行；特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助按《武威市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助辦法》執(zhí)行。凡享受特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的人員，應(yīng)先使用當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金，再按《武威市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助辦法》的規(guī)定核定報(bào)銷。核定報(bào)銷的最高限額中包括當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金。

4．風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。市級風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金按全市當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的5%籌集，主要用于調(diào)劑城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金超支缺口。

第十三條 住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自負(fù)部分。

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院費(fèi)用；

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄內(nèi)，準(zhǔn)予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目100%進(jìn)入報(bào)銷范圍，部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目自付20%后進(jìn)入報(bào)銷范圍；基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)，甲類藥品100%進(jìn)入報(bào)銷范圍，乙類藥品自付10%后進(jìn)入報(bào)銷范圍。

（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)以外的費(fèi)用。

第十四條 下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍：

（一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；

（二）因交通肇事及醫(yī)療事故或者其他原因造成傷害的；

（三）因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成的；

（四）因酗酒、自傷、自殘(精神病除外)、戒毒、性傳播疾?。ò滩〕猓┲委煹?；

（五）因美容、矯形等進(jìn)行治療的；

（六）國家和省、市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不支付費(fèi)用情形。

第十五條 城鎮(zhèn)職工參保人員發(fā)生無第三方責(zé)任人意外傷害造成的外傷性或病理性骨折納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。

第十六條 與企業(yè)解除勞動關(guān)系且從未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，在限期內(nèi)可一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額互助醫(yī)療保險(xiǎn)15年費(fèi)用后，納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)不低于繳費(fèi)時(shí)全省上年度在崗職工月平均工資的60%，大額互助醫(yī)療保險(xiǎn)按當(dāng)年規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納。

第十七條 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類人員退休時(shí)，其本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額互助醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限必須合計(jì)達(dá)到15年，方可享受退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的，必須一次性繳足所缺年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可繼續(xù)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)待遇。

第十八條 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按《武威市企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定執(zhí)行。

第十九條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)當(dāng)期繳納，當(dāng)期享受。靈活就業(yè)人員新參?；蛑袛嗪罄m(xù)保的，設(shè)立6個(gè)月住院待遇等待期，等待期內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由本人負(fù)擔(dān)，等待期滿后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用方可按規(guī)定在統(tǒng)籌基金中報(bào)銷。

第二十條 對用人單位因各種原因漏報(bào)或未參保的人員，由用人單位負(fù)責(zé)補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳后補(bǔ)建個(gè)人賬戶，補(bǔ)繳期間已發(fā)生的個(gè)人賬戶資金和住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

第五章 定點(diǎn)管理

第二十一條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目及藥品目錄準(zhǔn)入制度。市社會保障行政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目、藥品目錄的管理辦法，適時(shí)修訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄。

醫(yī)院制劑按照國家相關(guān)規(guī)定納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍須由市社會保障行政部門審核確定。

第二十二條 市社會保障行政部門及所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理工作; 縣區(qū)社會保障行政部門及所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理工作。市社會保障行政部門具體負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)的政策制定和監(jiān)督管理，各級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)的評估、簽約和日常管理。

定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)管理按《武威市基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》規(guī)定執(zhí)行。

第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店須配備專職或兼職管理人員，與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療服務(wù)管理工作。對參保人員的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)建賬，并按要求真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確地向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療、購藥費(fèi)用等有關(guān)信息。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查和審核參保人員醫(yī)療、購藥費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店須積極配合。

第二十四條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、定點(diǎn)零售藥店購藥時(shí)，必須出示醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)證、卡。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡，做到人、證、卡相符。

第二十五條 建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店準(zhǔn)入和退出機(jī)制、信用等級評定制度和服務(wù)協(xié)議履行情況考核制度。

第二十六條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提高人員素質(zhì)，合理設(shè)置崗位，明確職責(zé)，制定切實(shí)可行的審核操作規(guī)程，加強(qiáng)基金支出管理工作，建立費(fèi)用支付動態(tài)分析制度，確?；鸬陌踩椒€(wěn)運(yùn)行。

第六章 費(fèi)用結(jié)算

第二十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況按普通病種定額結(jié)算、特殊疾病單病種結(jié)算、預(yù)留醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金、預(yù)付統(tǒng)籌基金等結(jié)算支付方式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算。定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由市社會保障行政部門根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用增長變化和基金結(jié)余情況適時(shí)調(diào)整。

第二十八條 參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)或藥費(fèi)，憑醫(yī)?？?/a>在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店記賬或刷卡，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

參保人員可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥，也可以持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。

第二十九條 參保人員原則上在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，確需轉(zhuǎn)往市外住院治療的，由當(dāng)?shù)囟壱陨瞎⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見，主管院長審簽，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后予以轉(zhuǎn)院。未辦理正常轉(zhuǎn)院審批手續(xù)而在異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在異地就醫(yī)報(bào)銷比例基礎(chǔ)上降低10%予以報(bào)銷。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

（一）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人結(jié)算。參保人員入院時(shí)，應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用，用于支付應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分，具體數(shù)額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情確定。

（二）經(jīng)審批在異地住院的參保人員，住院費(fèi)用先由個(gè)人與醫(yī)院全部結(jié)清，出院后持相關(guān)資料到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

（三）參保人員因公出差、學(xué)習(xí)、探親期間患病，因急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可憑醫(yī)院出具的出院證明等相關(guān)資料到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后報(bào)銷。

第七章 基金監(jiān)管

第三十條 各級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本級醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳基數(shù)的核定。完成年度征繳計(jì)劃并嚴(yán)格執(zhí)行支出控制計(jì)劃的縣（區(qū)），當(dāng)年基金超支部分，由市級風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金解決80%，同級財(cái)政承擔(dān)20%；未完成年度征繳計(jì)劃或支出超控制計(jì)劃的縣（區(qū)），當(dāng)年基金超支部分，由同級財(cái)政彌補(bǔ)。

第三十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)決算、財(cái)務(wù)會計(jì)和內(nèi)部審計(jì)制度?；鸺{入財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。

第三十二條 社會保障行政部門、財(cái)政部門對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行監(jiān)督管理；審計(jì)部門定期對基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

成立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督組織，加強(qiáng)社會監(jiān)督。

第三十三條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、信息系統(tǒng)建設(shè)維護(hù)的工作經(jīng)費(fèi)由同級財(cái)政納入預(yù)算，按參保人數(shù)每人每年3元劃撥。

第三十四條　參保單位違反財(cái)務(wù)、會計(jì)、統(tǒng)計(jì)等有關(guān)法律規(guī)定，偽造、變造、故意毀滅有關(guān)賬冊、材料，或者不設(shè)賬冊，致使醫(yī)療保險(xiǎn)基數(shù)無法確定的；不按規(guī)定及時(shí)、足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，依照《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定予以處罰。

第三十五條　參保人員或其他人員有下列行為之一的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，并由相關(guān)部門按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）將本人的醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡借給他人冒名住院或辦理門診特殊疾病就醫(yī)的；

（二）偽造或冒用他人醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡住院或辦理門診特殊疾病就醫(yī)的；

（三）偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關(guān)憑證，虛報(bào)冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（四）其他騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

第三十六條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，對直接責(zé)任人和相關(guān)責(zé)任人，由相關(guān)部門按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）減免參保單位和在職職工應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；

（二）未按規(guī)定核定參保單位、職工的繳費(fèi)工資基數(shù)，以及違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

（三）擅自更改基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者放寬支付標(biāo)準(zhǔn)的。

第三十七條 對舉報(bào)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為的單位和個(gè)人，社會保障行政部門可給予適當(dāng)?shù)莫剟?，獎勵?jīng)費(fèi)由同級財(cái)政單獨(dú)列支。

第八章 附 則

第三十八條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系轉(zhuǎn)移銜接辦法，由市社會保障行政部門另行制定。

第三十九條 各縣區(qū)按市上相關(guān)政策規(guī)定，建立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、大額醫(yī)療互助和門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度。

第四十條 參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療互助保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助后，個(gè)人住院醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍過重的貧困人員，由民政部門按有關(guān)規(guī)定給予醫(yī)療救助。

第四十一條 本辦法實(shí)施過程中，國家、省對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策做出調(diào)整時(shí)，市社會保障行政部門可對本辦法進(jìn)行修改，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第四十二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，由市社會保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長幅度等因素適時(shí)調(diào)整。

第四十三條 財(cái)政部門根據(jù)年度社保基金預(yù)算按季度繳納財(cái)政供給單位參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；地稅征繳部門根據(jù)年度社?；痤A(yù)算征繳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按進(jìn)度、按時(shí)足額完成征繳任務(wù)；社會保障、衛(wèi)生、民政、審計(jì)、監(jiān)察、物價(jià)等部門要各司其職，齊抓共管，共同做好本辦法的實(shí)施工作。

第四十四條 本辦法相應(yīng)的配套政策，由市社會保障行政部門會同有關(guān)部門另行制定。

第四十五條 本辦法涉及與原規(guī)定不一致的，按本辦法執(zhí)行。

第四十六條 本辦法自發(fā)布之日起實(shí)施，有效期五年。武威市人民政府辦公室2009年11月25日印發(fā)的《武威市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌暫行辦法》（武政辦發(fā)〔2009〕215號）同時(shí)廢止。

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