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門(mén)診特殊疾病是指可列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的、需要長(zhǎng)期在門(mén)診治療的慢性或重癥疾病。門(mén)診特殊疾病僅限在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診治療或憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，不同于以往所說(shuō)的“大病統(tǒng)籌”。

1、門(mén)診特殊疾病的分類(lèi)

門(mén)診特殊疾病分為甲乙兩類(lèi)病種。

甲類(lèi)病種：（1）惡性腫瘤門(mén)診放化療；（2）慢性腎功能衰竭門(mén)診透析治療；（3）器官移植抗排斥治療。

乙類(lèi)病種有：（1）高血壓病3級(jí)（高危或極高危）；（2）糖尿病伴并發(fā)癥；（3）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（4）再生障礙性貧血；（5）慢性心功能衰竭；（6）慢性乙型肝炎；（7）精神病治療；（8）心臟搭橋術(shù)后治療；（9）心臟瓣膜??；（10）慢性腎臟病（3、4期）（11）帕金森氏病；（12）肺心病；（13）癲癇；（14）類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；（15）體外震波碎石（一次性）；（16）白內(nèi)障手術(shù)（一次性）；（17）高壓氧治療（一個(gè)療程）；（18）白塞??；（19）強(qiáng)直性脊柱炎；（20）炎癥性腸?。唬?1）骨髓增生異常綜合癥；（22）干燥綜合癥；（23）支氣管哮喘；（24）銀屑病；（25）血友病；（26）肝硬化失代償期；（27）甲狀腺功能亢進(jìn)癥伴并發(fā)癥；（28）腦血管病后遺癥；（29）難治性腎病綜合癥；（30）痛風(fēng)；（31）天皰瘡；（32）原發(fā)性心肌??；（33）心臟瓣膜置換術(shù)后治療；（34）主動(dòng)脈夾層術(shù)后治療；（35）外周血管支架置入術(shù)后治療；（36）冠脈支架置入術(shù)后治療；（37）冠心病；（38）自身免疫性肝?。唬?9）原發(fā)性慢性腎小球腎炎；（40）阿爾茨海默氏病；（41）骨質(zhì)疏松綜合癥

2、門(mén)診特殊疾病的申請(qǐng)和審批鑒定

凡申請(qǐng)門(mén)診特殊疾病鑒定的參保人員需將本人近兩年內(nèi)的住院病歷復(fù)印件（需要加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章），主要包括病案（病歷）首頁(yè)、入院病歷（入院志）、出院總結(jié)，與診斷相關(guān)的化驗(yàn)、檢查、病理診斷資料、醫(yī)囑單等資料報(bào)送到段勞動(dòng)人事科并填寫(xiě)《蘭州鐵路局參保職工門(mén)診特殊疾病病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)審批表》，由段將申請(qǐng)材料統(tǒng)一匯總后報(bào)送到局社保處醫(yī)療保險(xiǎn)科。

局社保處組織有關(guān)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家，按照國(guó)家統(tǒng)一的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)提交的申請(qǐng)材料進(jìn)行鑒定。鑒定審批通過(guò)的，由局社保處下發(fā)《門(mén)診特殊疾病病歷處方手冊(cè)》，按規(guī)定可享受門(mén)診特殊疾病的有關(guān)待遇。

3、甲類(lèi)門(mén)診特殊疾病年度進(jìn)入統(tǒng)籌支付范圍最高限額

甲類(lèi)門(mén)診特殊疾病年度進(jìn)入統(tǒng)籌范圍最高限額：惡性腫瘤門(mén)診放療化療為1萬(wàn)元；慢性腎功能衰竭門(mén)透析治療為6萬(wàn)元；器官移植抗排異治療為4萬(wàn)。

乙類(lèi)慢性腎臟病（3、4期）6000元；高血壓病3級(jí)（高?；驑O高危）、糖尿病伴并發(fā)癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性肝病、慢性乙型肝炎、肝硬化失代償期、炎癥性腸?。冃越Y(jié)腸炎、克羅恩?。⒃偕系K性貧血、血友病、帕金森氏病、阿爾茨海默氏病5000元，冠脈支架置入術(shù)后治療，術(shù)后兩年內(nèi)的年度最高支付限額7000元，術(shù)后兩年以上的年度最高支付限額5000元；支氣管哮喘、肺心病4000元；

冠心病、慢性心功能衰竭、心臟搭橋術(shù)后治療、外周血管支架置入術(shù)后治療、原發(fā)性心肌?。〝U(kuò)張性、肥厚性、限制型心肌病）、腦血管病后遺癥、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、白塞病、強(qiáng)直性脊柱炎、干燥綜合癥、銀屑病、天皰瘡、骨髓增生異常綜合癥、原發(fā)性慢性腎小球腎炎、難治性腎病綜合癥、精神病、主動(dòng)脈夾層術(shù)后治療3000元；心臟瓣膜置換術(shù)后治療、心臟瓣膜病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥伴并發(fā)癥、痛風(fēng)、骨質(zhì)疏松綜合癥、癲癇2000元。

體外震波碎石（一次性）2000元；白內(nèi)障手術(shù)（一次性）單眼3500元；高壓氧治療（一個(gè)療程）800元。

4、門(mén)診特殊疾病的待遇

符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付95%，參保人員個(gè)人擔(dān)負(fù)5%。

5、門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

（1）參保人員在與局聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用或在指定定點(diǎn)零售藥店（已開(kāi)通病種）發(fā)生的購(gòu)藥費(fèi)用，應(yīng)由個(gè)人支付的部分，由本人用個(gè)人賬戶資金或現(xiàn)金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算，其余部門(mén)由局社保處與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算。

（2）參保人員在與局非聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（未開(kāi)通病種）發(fā)生的門(mén)診或購(gòu)藥費(fèi)用，由本人用現(xiàn)金墊付，到局醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算大廳按規(guī)定辦理審核報(bào)銷(xiāo)。最遲不得超過(guò)當(dāng)年的12月15日。

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