無(wú)憂保早報(bào)：無(wú)憂保不僅是優(yōu)質(zhì)社保繳納平臺(tái)，還要做個(gè)體社保利益的捍衛(wèi)者，根植用戶，服務(wù)用戶，關(guān)注國(guó)家政策，解讀地方信息，實(shí)時(shí)跟進(jìn)，解決個(gè)體社保繳納和享受社會(huì)保障遇到的各個(gè)疑難問(wèn)題。

為進(jìn)一步提高我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，減輕參保城鄉(xiāng)居民門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)省市相關(guān)文件要求，按照“基層就醫(yī)、適度保障，因病施治”的原則，2016年1月1日起我市開(kāi)始實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌制度，為便于廣大醫(yī)務(wù)人員了解、熟悉和掌握西寧市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌政策，方便參保居民門(mén)診就醫(yī)、報(bào)銷醫(yī)保費(fèi)用，現(xiàn)就門(mén)診統(tǒng)籌相關(guān)政策簡(jiǎn)讀如下：

一、門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施范圍

參加西寧市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的城鄉(xiāng)居民，全部納入門(mén)診統(tǒng)籌范圍。

二、門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施辦法

西寧市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)實(shí)行統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約管理。實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌后，原農(nóng)村居民家庭賬戶制度取消，農(nóng)村居民歷年家庭賬戶結(jié)余可在農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)使用，用完為止。

三、門(mén)診統(tǒng)籌基金籌集

西寧市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌個(gè)人不需另行繳費(fèi)，門(mén)診統(tǒng)籌基金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖胫邪慈司?0元標(biāo)準(zhǔn)建立，單獨(dú)建賬列支，實(shí)行專戶核算管理。

四、門(mén)診統(tǒng)籌基金核定和撥付

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌基金根據(jù)各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約人數(shù)每人每年按40元核定，年初市社保局將基金核定總額按比例撥付到各區(qū)縣社保局醫(yī)?；鹬С鰬簦鲄^(qū)縣社保局按季度預(yù)撥付到轄區(qū)內(nèi)簽約的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。年終市區(qū)縣社保局根據(jù)對(duì)簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核情況將預(yù)留的基金撥付。

在確定下一年度門(mén)診統(tǒng)籌基金時(shí)，綜合考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約情況、就診情況、簽約老年人所占比例及門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用使用等因素對(duì)已核定的門(mén)診統(tǒng)籌基金適當(dāng)調(diào)整撥付。

五、門(mén)診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)

西寧市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診待遇享受時(shí)間為每年1月1日至12月31日。參保城鄉(xiāng)居民因病在簽約的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不設(shè)起付線，每次門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按50%的比例報(bào)銷，每人每年最高累計(jì)支付限額120元。門(mén)診統(tǒng)籌待遇按照統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況今后逐步調(diào)整提高。

六、門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算

城鄉(xiāng)居民因病在簽約的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)時(shí)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)即時(shí)結(jié)算，個(gè)人只需負(fù)擔(dān)應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的自付、自費(fèi)費(fèi)用，其余費(fèi)用由醫(yī)保部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

七、門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定

門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)為已納入西寧市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)的一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議化分級(jí)管理，區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別與轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂下一年度普通門(mén)診服務(wù)協(xié)議，并向社會(huì)公布。普通門(mén)診協(xié)議一年一簽訂。

八、門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約

參保城鄉(xiāng)居民按屬地就近原則，持本人社?？ǖ竭x定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診醫(yī)療簽約單》進(jìn)行簽約備案，簽約后由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在三個(gè)工作日內(nèi)將簽約人員信息網(wǎng)絡(luò)上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，完成簽約。簽約時(shí)間原則上為每年參保繳費(fèi)期，即：9月1日-12月31日。當(dāng)年出生的新生兒由監(jiān)護(hù)人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在區(qū)縣社保局辦理當(dāng)年的門(mén)診簽約手續(xù)。

在簽約期內(nèi)，因本人不在或因其他原因不能簽約時(shí)，經(jīng)本人同意后可委托親友代為簽約備案；未成年人可由其監(jiān)護(hù)人選擇門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約；因其他原因未簽約的參保人員，當(dāng)年首次就診的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)視同為本人的門(mén)診簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

九、門(mén)診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更

一個(gè)參保年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民門(mén)診簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)選定不得變更。在下一個(gè)參保年度需另選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，持本人社?？ǖ叫逻x定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約。未做簽約變更的參保城鄉(xiāng)居民，下一年度默認(rèn)為原簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

十、門(mén)診統(tǒng)籌不予支付范圍

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用。

(二)參保人員在患病住院期間發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。

(三)享受特殊病慢性病門(mén)診待遇發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

(四)非簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用。

十一、門(mén)診統(tǒng)籌就醫(yī)服務(wù)管理

(一)各部門(mén)職責(zé)：市區(qū)縣人社部門(mén)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌的組織、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督；市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民普通門(mén)診基金的籌集、撥付、管理和具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)的指導(dǎo)監(jiān)督，各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民普通門(mén)診的簽約和門(mén)診基金撥付等具體經(jīng)辦工作，并負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)管理；市區(qū)縣衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)門(mén)診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)及相關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)指導(dǎo)、督促實(shí)施工作；財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)門(mén)診統(tǒng)籌基金的財(cái)務(wù)監(jiān)督工作。

(二)門(mén)診用藥量：按照急性疾病3日量，慢性疾病7日量、最長(zhǎng)不超過(guò)15日量的原則給藥。對(duì)于民族用藥，按藥學(xué)處方法規(guī)和衛(wèi)生法規(guī)執(zhí)行。超出診治范圍的醫(yī)藥費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

(三)次均門(mén)診費(fèi)用：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）次均費(fèi)用控制在60元以內(nèi)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）次均費(fèi)用控制在30元以內(nèi)。

(四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要因病施治，合理用藥、合理治療、合理檢查、合理收費(fèi)，引導(dǎo)參保城鄉(xiāng)居民合理就醫(yī)。

(五)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真核實(shí)參保患者身份、杜絕冒名頂替就醫(yī)現(xiàn)象的發(fā)生，就診后應(yīng)及時(shí)為參?；颊叽蛴￠T(mén)診結(jié)算單。

(六)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得推諉簽約的城鄉(xiāng)居民正常就醫(yī)，否則，視情節(jié)輕重，予以處罰直至取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)。

(七)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得弄虛作假，推諉參保人簽約；如偽造登記資料、虛報(bào)簽約人數(shù)或串通病人，偽造病歷資料和檢查資料、串換藥品購(gòu)藥，非法套取門(mén)診統(tǒng)籌基金的，由市區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回已支付的費(fèi)用，并由市區(qū)縣人社部門(mén)依法予以處罰；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

十二、門(mén)診就醫(yī)時(shí)參保人員應(yīng)當(dāng)遵守的規(guī)定

參保人員應(yīng)當(dāng)自覺(jué)遵守醫(yī)保政策有關(guān)規(guī)定，不得冒用他人社?？ɑ蛏矸葑C就醫(yī)，要因病就醫(yī)，就醫(yī)時(shí)不得干預(yù)醫(yī)務(wù)人員的正常診療行為，不得自行索要藥品或檢查。對(duì)參保人員的不合理要求，簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕。

西寧市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌政策如遇調(diào)整，按調(diào)整后的新政策執(zhí)行。

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