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從市醫(yī)療保險管理中心獲悉，為減輕人民群眾罹患重特大疾病應(yīng)用高值藥品所致的醫(yī)療費用負擔(dān)，解決部分群眾因病致貧、因病返貧的問題，我市已將通用名稱為“甲磺酸伊馬替尼”和“曲妥珠單抗”兩種高值藥品納入城鎮(zhèn)大病保險合規(guī)醫(yī)療費用支付范圍。

適用范圍：我市城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保且參加城鎮(zhèn)大病保險的參保人員

本辦法所稱的高值藥品是指城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄外，價格昂貴、療效確切、患者必須、難以替代的藥品。按照《錦州市高值藥品醫(yī)保管理暫行辦法》規(guī)定，高值藥品納入城鎮(zhèn)大病保險合規(guī)醫(yī)療費用支付適用的人員范圍為享受我市城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險待遇，并參加城鎮(zhèn)大病保險的參保人員中，符合藥品適用范圍以及診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)備案確認的患病人員。高值藥品納入城鎮(zhèn)大病保險合規(guī)醫(yī)療費用支付所需資金在原城鎮(zhèn)大病保險基金中列支。

將“甲磺酸伊馬替尼”、“曲妥珠單抗”兩種高值藥品納入大病報銷范圍

《辦法》中將通用名稱為“甲磺酸伊馬替尼”和“曲妥珠單抗”兩種高值藥品納入城鎮(zhèn)大病保險合規(guī)醫(yī)療費用支付范圍。“甲磺酸伊馬替尼”一種適用于慢性髓性粒細胞白血病和急性淋巴細胞白血病，即適用于費城染色體陽性的慢性髓性白血病慢性期、加速期或急變期患者；適用于成人復(fù)發(fā)的或難治的費城染色體陽性的急性淋巴細胞白血病患者。另一種適用于胃腸間質(zhì)瘤 ，即適用于不能切除和/或發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性胃腸道間質(zhì)瘤的成人患者。“曲妥珠單抗”適用于her-2過度表達的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，不適用于乳腺癌輔助治療。

不設(shè)置起付線，年度最高支付限額為5萬元/人

據(jù)了解，針對這兩種高值藥品的報銷比例、最高支付額等全市執(zhí)行統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)。符合條件的參保人員，在定點醫(yī)療機構(gòu)由責(zé)任醫(yī)師開具處方并在指定定點藥店購買高值藥品的費用，按照談判議定的醫(yī)保支付價格，城鎮(zhèn)居民大病保險和城鎮(zhèn)職工大額補充保險的支付比例分別為50%和55%，不設(shè)置起付線，年度最高支付限額為5萬元/人。參保人員不符合藥品適應(yīng)癥以及診斷標(biāo)準(zhǔn)，未經(jīng)備案使用藥品的費用；參保人員未按照規(guī)定的流程和要求辦理發(fā)生的醫(yī)療費用；應(yīng)由慈善救助項目支付的藥品費用。以上這些費用不納入高值藥品合規(guī)醫(yī)療費支付范圍。目前只要符合高值藥品報銷范圍的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參保人員均可申請辦理。

今年1月1日后發(fā)生的合規(guī)費用經(jīng)審核后均可報銷

目前，市人力資源和社會保障部門確定錦州市中心醫(yī)院和錦州醫(yī)科大學(xué)附屬一院兩家具備相應(yīng)技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)作為高值藥品定點醫(yī)療機構(gòu)，確定5家零售藥店為我市部分高值藥品醫(yī)保定點零售藥店：國藥控股錦州有限公司新特藥大藥房、遼寧成大方圓醫(yī)藥連鎖有限公司錦州鐵北分店、遼寧健康城醫(yī)藥連鎖有限公司民心大藥房、遼西國藥連鎖有限公司解放路藥店、錦州博大維康醫(yī)藥連鎖有限公司鐵北店。參?；颊邞{報銷所需材料到中國人民健康保險錦州中心支公司辦理費用結(jié)算，由人保健康保險負責(zé)對參保人員提供的材料進行審核結(jié)算。用藥和購買時間均在2016年1月1日后，且在《錦州市高值藥品醫(yī)保管理暫行辦法》下發(fā)之日前發(fā)生的合規(guī)費用，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、商業(yè)保險共同核實后，由相應(yīng)的城鎮(zhèn)職工高額保險費和城鎮(zhèn)居民大病保險基金予以支付。

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