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日前，內(nèi)蒙古自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳與內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)聯(lián)合印發(fā)《內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)改革試行辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)。《辦法》明確，今年全區(qū)各盟市全面推行按病種付費(fèi)改革，開展按病種付費(fèi)病種和日間手術(shù)病種總量不低于100種。并建立總額結(jié)算、超支自付、節(jié)余留用的激勵(lì)約束機(jī)制。

解讀：什么是按病種付費(fèi)？

按病種付費(fèi)是指參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或特殊疾病門診就醫(yī)治療中發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以病種為計(jì)價(jià)單位，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員分別按病種定額的一定比例支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一種付費(fèi)方式。

內(nèi)蒙古根據(jù)病種臨床路徑、不同等級(jí)醫(yī)院近3年實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用情況，參考物價(jià)變動(dòng)、政策調(diào)整等因素測(cè)算確定三級(jí)醫(yī)院按病種付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)，首批公布按病種付費(fèi)定額參照病種85個(gè)，日間手術(shù)定額參照病種32個(gè)，共117個(gè)病種。各盟市可參照測(cè)算本地區(qū)二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)，并允許統(tǒng)籌地區(qū)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判確定最終費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)鍵詞：定額包干

具體付費(fèi)辦法采取定額包干，醫(yī)院只能按照病種定額或低于定額收取費(fèi)用。個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算，由個(gè)人支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超出病種定額的，超出部分由醫(yī)院自行承擔(dān)。而參保人員因患單病種住院，在住院診療過程中發(fā)現(xiàn)合并其他疾病，需要同時(shí)治療的，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)退出單病種結(jié)算方式，改為按普通病種方式結(jié)算。

按疾病診斷名稱及主手術(shù)操作名稱確定按病種付費(fèi)對(duì)應(yīng)的病種，從確診到出院整個(gè)過程中發(fā)生的全部費(fèi)用都計(jì)算在結(jié)算范圍，包括普通床位、護(hù)理、檢查、檢驗(yàn)、治療、藥物、手術(shù)、麻醉、材料費(fèi)等，原有疾病必要的檢查治療以及在同一次住院期間內(nèi)主手術(shù)操作同時(shí)附加實(shí)施其他手術(shù)操作的費(fèi)用?；颊咴谕淮巫≡褐委熯^程中，需要實(shí)施試點(diǎn)病種中兩個(gè)及以上病種主手術(shù)操作的，由主管醫(yī)生提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門審核后，可不納入按病種付費(fèi)結(jié)算范圍。

自治區(qū)規(guī)定，按病種付費(fèi)病例的一次住院過程的全部費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與參保人員一次性結(jié)算;

不得向患者另行收取其他藥品、醫(yī)用耗材和診療費(fèi)用，

不得將住院手術(shù)前按試點(diǎn)病種診療規(guī)范所要求的必要的檢查、用藥通過門診就醫(yī)方式分解收費(fèi);

不得通過門診或其他途徑另外收取醫(yī)療費(fèi)用;

不得采用讓患者外購(gòu)藥品、醫(yī)用耗材等方式分解收費(fèi)。

需要注意的是

醫(yī)療機(jī)構(gòu)將住院手術(shù)前必要的檢查、用藥通過門診就醫(yī)方式發(fā)生收費(fèi)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，該次門診費(fèi)用不予支付。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，或?qū)⒉环铣鲈褐刚鞯幕颊哒T導(dǎo)、督促出院，引起病情復(fù)發(fā)，在出院后15天內(nèi)因同一疾病或相關(guān)并發(fā)癥再次住院治療或到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，所發(fā)生的費(fèi)用由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，再次住院費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付。

自治區(qū)同時(shí)要求，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，按照臨床路徑和患者病情，合理檢查、合理用藥、合理治療，努力降低成本，各病種的變異率不得超過15%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，不得推諉危重患者、年老患者，或?qū)⒈踞t(yī)療機(jī)構(gòu)有能力治療的患者動(dòng)員其轉(zhuǎn)外地就醫(yī)等。

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