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根據《文山州人民政府關于印發(fā)文山州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（文政發(fā)〔2009〕20號）和《文山州人民政府關于印發(fā)文山州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險州級統籌實施辦法的通知》（文政發(fā)〔2010〕89號）精神，近年來，文山州城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險制度運行平穩(wěn)，保障了廣大參保人員的合法權益。但隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入、醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)保政策的不斷發(fā)展變化，其政策的部分內容與實際已不相適應（如：城鎮(zhèn)職工個人賬戶基金規(guī)模較大，已影響到統籌基金的支付安全；待遇報銷政策沒有很好地起到引導患者向基層首診、促進分級診療制度的實施等）。經州人民政府研究，對文山州城鎮(zhèn)醫(yī)療保險政策作如下調整：

一、城鎮(zhèn)職工

(一)適當降低城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶標準

1．在職職工個人賬戶構成

（1）個人繳納的2%。

（2）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按比例劃入部分調整為：35周歲以下劃入比例由18%下調為13%；36周歲至45周歲劃入比例由25%下調為18%；46周歲以上至法定退休年齡的劃入比例由35%下調為28%。

2．無雇工的個體工商戶、靈活就業(yè)人員個人賬戶構成

（1）個人繳納的2%。

（2）其余部分按在職職工同年齡段、同比例劃入。

3．退休人員個人賬戶構成

以本人上年度月平均退休待遇為基數，按當年單位繳費比例劃入標準由65%下調為53%。

4．個人賬戶除用于參保人員普通門診醫(yī)療費、定點零售藥店購買藥品和住院個人自付部分的費用外，還可購買省人力資源和社會保障廳確定的商業(yè)保險產品。

(二)適當提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院起付標準

職工住院起付標準由原來不分醫(yī)院等級在職人員每次400元、退休人員每次300元調整為：三級醫(yī)院在職人員每次800元、退休人員每次700元，二級醫(yī)院在職人員每次500元、退休人員每次400元，一級醫(yī)院在職人員每次300元、退休人員每次200元。

參保人住院跨年度的，采取分段結算的方法進行結算，即：年終時要對當年內發(fā)生的住院醫(yī)療費用進行結算，參?；颊卟恍璩鲈?，次年住院不設起付線，但基本醫(yī)療費用從零開始計算。

(三)按醫(yī)院等級合理確定住院醫(yī)療費用報銷比例

統籌基金報銷比例：在職人員在一級醫(yī)院報銷91%，二級醫(yī)院報銷88%，三級醫(yī)院報銷85%；退休人員在一級醫(yī)院報銷95%，二級醫(yī)院報銷92%，三級醫(yī)院報銷89%。符合特殊疾病的病種住院報銷增加5%，最高累計報銷比例為95%。

異地轉診轉院病人（主要為州內二級醫(yī)院、三級醫(yī)院轉往省級三級醫(yī)院的）報銷比例在原基礎上降低5%。使用人工器官和特殊醫(yī)用材料的，國產材料在職人員報銷60%、退休人員報銷70%；進口材料在職人員報銷40%、退休人員報銷50%。其余項目費用報銷比例不變。

(四)調整職工醫(yī)療保險門診慢性病政策

城鎮(zhèn)職工門診慢性病醫(yī)療費標準調整為：患有1種門診慢性病的門診醫(yī)療費最高支付限額為300元/月，患有2種門診慢性病的門診醫(yī)療費最高支付限額為360元/月，患有3種（含3種）以上門診慢性病的門診醫(yī)療費最高支付限額為420元/月；起付線標準和報銷比例不變，即：在職職工起付線為400元/年，33元/月；退休人員為300元/年，25元/月；報銷比例統一為80%。

門診慢性病參?；颊呖蛇x擇2家定點醫(yī)療機構（含社區(qū)衛(wèi)生服務機構）作為本人門診慢性病定點醫(yī)療機構，取消二級醫(yī)院、三級醫(yī)院選一家和一級醫(yī)院選一家的規(guī)定。

(五)調整城鎮(zhèn)職工大病保險最高支付限額

城鎮(zhèn)職工大病保險最高支付限額由16萬元提高到20萬元。

二、城鎮(zhèn)居民

　(一)提高城鎮(zhèn)居民住院起付線標準

將現行城鎮(zhèn)居民在州內一級、二級、三級定點醫(yī)療機構住院執(zhí)行起付線標準由100元、200元、300元分別調整為一級醫(yī)院150元、二級醫(yī)院400元、三級醫(yī)院800元。

(二)調整大病保險待遇政策

根據《云南省人力資源和社會保障廳關于全面推進和完善城鎮(zhèn)居民大病保險制度的通知》（云人社發(fā)〔2014〕302號）精神，文山州城鎮(zhèn)居民大病年度起付線標準為1.5萬元。在起付線以上、4萬元以下（含4萬元）的醫(yī)療費由城鎮(zhèn)居民大病保險支付50%；在4萬元以上、6萬元以下（含6萬元）的醫(yī)療費由城鎮(zhèn)居民大病保險支付60%；在6萬元以上、8萬元以下（含8萬元）的醫(yī)療費由城鎮(zhèn)居民大病保險支付70%；在8萬元以上的醫(yī)療費由城鎮(zhèn)居民大病保險支付80%；城鎮(zhèn)居民大病保險年度最高支付限額為15萬元。

本意見由文山州人力資源和社會保障局負責解釋。

本意見從2016年4月1日起施行，有效期至2021年4月1日。

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