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一、參保范圍

通化市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位，包括企業(yè)（各類企業(yè)）機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工；無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員應(yīng)依照本辦法參加職工基本醫(yī)療保險。

二、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

1.繳費(fèi)基數(shù)：參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位，以單位職工上年度工資總額為繳費(fèi)基數(shù)；個人按上年度本人月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。低于上年度在崗職工平均工資和無法認(rèn)定的，以上年度在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)；用人單位職工工資總額超過上年度在崗職工平均工資3倍以上部分不做繳費(fèi)基數(shù)。

2.繳費(fèi)費(fèi)率：參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，實行統(tǒng)帳結(jié)合模式，單位繳費(fèi)費(fèi)率為6%，個人繳費(fèi)費(fèi)率為2%； 單建統(tǒng)籌的參保單位，單位繳費(fèi)費(fèi)率為4.2%；不建立個人帳戶,靈活就業(yè)人員參保，個人按上年度全市在崗職工平均工資的4.2%繳費(fèi)。

3.大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員按每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)，由參保單位代收代繳，每年1月份一次性繳納100元大額補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)。

三、參保手續(xù)辦理規(guī)定

（一）新參保單位申報登記須持以下資料

1.屬企業(yè)的，提供工商行政管理機(jī)關(guān)注冊的《營業(yè)執(zhí)照》正、副本；屬行政事業(yè)單位或社會團(tuán)體的，提供政府部門批準(zhǔn)的相關(guān)文件及事業(yè)法人登記證書；

2.國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的《組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證書》原件及復(fù)印件；

3.《稅務(wù)登記證》原件及復(fù)印件；

4.法人身份證復(fù)印件；

5.職工與單位簽定的勞動合同書、勞動合同備案名冊，行政事業(yè)單位提供《編制手冊》；

6.職工工資發(fā)放表，退休人員退休審批表；

7.養(yǎng)老保險參保明細(xì)表。

(二)參保人員申報登記須持以下資料

1.調(diào)令、錄干、畢業(yè)生報到證、調(diào)轉(zhuǎn)手續(xù)、軍轉(zhuǎn)人員調(diào)配證件、與單位簽定的勞動合同書、勞動備案名冊；

2.養(yǎng)老保險參保明細(xì)表；

3.工資發(fā)放表；

4.已在其他醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參保的應(yīng)提供參保憑證。

四、繳費(fèi)年限計算辦法

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險累計繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）為男滿30年、女滿25年。

實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限為視同繳費(fèi)年限。

實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度后，繳費(fèi)年限從參保繳費(fèi)之日起開始計算。

參保人員實際累計繳費(fèi)年限最低為15年。

達(dá)到國家規(guī)定退休年齡并在本單位辦理退休手續(xù)的參保人員，符合上述條件，可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

累計繳費(fèi)年限不足和實際繳費(fèi)年限累計不滿15年的，按退休前一年繳費(fèi)基數(shù)的6%一次性補(bǔ)足所差年限的醫(yī)療保險費(fèi)后，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

所補(bǔ)繳的醫(yī)療保險費(fèi)全部納入統(tǒng)籌基金不計入個人帳戶。

五、個人帳戶的劃入標(biāo)準(zhǔn)

參保單位和個人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)按以下辦法劃入個人賬戶，在職職工45周歲（含45周歲）以下按本人繳費(fèi)基數(shù)的2.6%比例劃入個人帳戶、45周歲以上按本人繳費(fèi)基數(shù)的2.9%的比例劃入個人帳戶（均含個人繳納的2%）；退休人員按本人退休費(fèi)的3.2%劃入個人賬戶。

六、醫(yī)療保險管理要求

（一）醫(yī)療保險待遇期規(guī)定

首次參保繳費(fèi)后設(shè)立3個月待遇等待期，等待期內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金不予支付，等待期滿后方可享受住院醫(yī)療保險待遇。

（二）參保繳費(fèi)受理時間

每月按時辦理申報手續(xù)，完成自行申報后按時足額繳納已申報的醫(yī)療保險費(fèi)，未在當(dāng)月辦理人員變更信息的不予補(bǔ)辦。

（三）參保單位信息變更手續(xù)及資料

1.提供工商變更登記表、有關(guān)部門或單位批準(zhǔn)的變更證明。2.提供合并、注銷通知書或有關(guān)部門批準(zhǔn)的合并、注銷證明或相關(guān)文件；

3.提供主管部門批準(zhǔn)解散、撤銷的有關(guān)文件；

4.提供醫(yī)療保險部門規(guī)定的其他證件和資料。

（四）參保人員統(tǒng)籌內(nèi)調(diào)入辦理須提供以下資料

提供勞動合同備案名冊、參加社會保險名單、工資表。

（五）參保人員統(tǒng)籌內(nèi)轉(zhuǎn)出辦理須提供以下資料

提供調(diào)轉(zhuǎn)人員調(diào)令、解除勞動關(guān)系證明或終止手續(xù)。

（六）參保人員在職轉(zhuǎn)退休辦理須提供以下資料

辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)時，提供退休審批表、退休人員檔案。

（七）人員退保辦理須提供以下資料

1.因辭職終止合同退保的需提供辭職證明或辭退批文、解除或終止勞動關(guān)系證明，轉(zhuǎn)出統(tǒng)籌外需提供調(diào)轉(zhuǎn)手續(xù)。

2.因死亡退保的需提供死亡證明或戶口注銷證明書或火化證明，同時提供醫(yī)?？?/a>，個人帳戶余額一并返還。

（八）醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)辦理手續(xù)

1.醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)入：提供基本醫(yī)療保險關(guān)系申請表、轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函、參保憑證、參保人員醫(yī)療保險類型變更表和參保人員身份證等相關(guān)證明材料 。

2.醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)出：辦理停保后，個人帳戶凍結(jié)，接到調(diào)入地發(fā)來醫(yī)療保險接續(xù)函后，打印出參保憑證、參保人員醫(yī)療保險類型變更表和個人帳戶余額一并匯出。

七、支付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額

1.通化市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)見下表：

2.通化市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為7萬元，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險年度最高支付限額為15萬元。

八、醫(yī)療保險支付范圍

1.統(tǒng)一執(zhí)行吉林省制定的《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)》（簡稱“三個目錄”）。

2.《藥品目錄》，分為甲類藥品和乙類藥品。《診療項目目錄》分為部分支付和不予支付部分。

（1）“三個目錄”內(nèi)甲類所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定比例支付。

（2）“三個目錄”中乙類藥品費(fèi)用和支付部分費(fèi)用的診療項目、床位費(fèi)、取暖費(fèi)先由參保人員自付10%后再按規(guī)定比例支付。

（3）“三個目錄”以外的費(fèi)用個人自負(fù)。

九、醫(yī)療保險不予報銷的范圍

有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金不予支付：

1、因工（公）負(fù)傷、職業(yè)病、生育醫(yī)療費(fèi)用。

2、健康體檢、計劃免疫、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用。

3、未辦理異地居住、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，自行外出就醫(yī)或在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費(fèi)用。

4、交通事故、酗酒、吸毒戒毒、戒煙、麻醉藥品成癮癥、醫(yī)療事故、打架斗毆、自殺自殘、燃放煙花爆竹、違法犯罪行為所致的醫(yī)療費(fèi)用。其它有明確責(zé)任方等發(fā)生意外傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。

5、各種不育（孕）癥、性功能障礙的治療項目。

6、出差或準(zhǔn)假外出期間因急癥住院超過三個工作日未補(bǔ)辦急診手續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用。

7、跨年度超過一個月未報的醫(yī)療費(fèi)。

8、因公出國或赴港、澳、臺地區(qū)考察、進(jìn)修、講學(xué)、探親、旅游期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

9、住院治療終結(jié)，應(yīng)出院而拒不出院者，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)鑒定小組鑒定確認(rèn)治療終結(jié)成立，從鑒定確認(rèn)的第二天以后所發(fā)生的一切費(fèi)用；參保人掛名住院和不符合入院標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。

10、與病情無關(guān)的醫(yī)療費(fèi)。

十、門診慢性病管理規(guī)定

（一）門診慢病的病種

1、惡性腫瘤；

2、慢性腎功能不全；

3、異體器官移植；

4、癲癇（含帕金森綜合癥）；

5、精神分裂癥；

6、結(jié)核??；

7、再生障礙性貧血；

8、白血病；

9、系統(tǒng)紅斑狼瘡；

10、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

（二）門診慢性病待遇申請及審批

符合門診慢性病條件的參保職工，應(yīng)到通化市醫(yī)保局辦理門診慢性病核準(zhǔn)手續(xù)，辦理時應(yīng)提供下列材料：

（1）本人醫(yī)?？?/a>

（2）與申報病種相關(guān)的住院病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)院病歷復(fù)印專用章）、診斷書（蓋專用章）和相關(guān)的影像學(xué)資料（如X光片、CT片及檢查檢驗報告單等）、各項檢查治療結(jié)果報告單

（3）本人近期二張1寸免冠照片，到醫(yī)保局費(fèi)用結(jié)算科填寫《通化市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病待遇申請表》，由定點(diǎn)醫(yī)院專家簽字蓋章后，再到醫(yī)保局審批方可生效。

（三）門診慢病的醫(yī)療保險待遇

患有上述規(guī)定慢性病的參保人員，門診治療慢性病所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險的醫(yī)療費(fèi)用，先由個人帳戶支付，不足支付時由統(tǒng)籌基金支付80%，一個年度內(nèi)最高支付限額為1000元。

（四）門診慢病報銷手續(xù)：

1、門診診斷證明；

2、慢病病種證明材料（見（二））；

3、有效原始票據(jù)；

4、處方；

5、醫(yī)?？?/a>（以上材料均需加蓋公章）。

（五）報銷時限：

門診慢病報銷費(fèi)用為本年度內(nèi)的費(fèi)用，過期的費(fèi)用不予報銷。報銷時限，每年十月份開始，來年一月末終止，過期不予辦理。

（六）屬于門診慢病的參保人員，年度內(nèi)報銷門診慢病費(fèi)用時，需在進(jìn)入大額之前報銷，進(jìn)入大額保險之后不再享有門診慢病報銷待遇。

十一、門診特殊疾病管理規(guī)定

1.門診特殊疾病病種：

（1）惡性腫瘤的門診放療；

（2）膀胱癌的門診灌注治療；

（3）器官移植術(shù)后的門診抗排異治療；

（4）腎功能衰竭的門診血液透析、腹膜透析。

2.門診特殊疾病的報銷范圍：

（1）惡性腫瘤的門診放療費(fèi)用

（2）膀胱癌的門診灌注治療費(fèi)用

（3）器官移植術(shù)后的門診抗排異治療僅限于抗排異藥物和相關(guān)必要的血藥濃度檢查費(fèi)用

（4）腎功能衰竭的門診血液透析、腹膜透析僅限于透析費(fèi)用（包括透析藥品）和相關(guān)必要的血像檢查費(fèi)用項目費(fèi)用。

3.門診特殊疾病辦理手續(xù)：

參保人員患有上述規(guī)定的特殊疾病，可持以下材料：

（1）醫(yī)?？?/a>

（2）近期就診醫(yī)院出具的診斷證明（蓋專用章）

（3）相關(guān)原始病歷資料（包括各項檢查治療結(jié)果報告單、臨床醫(yī)生的治療方案）

（4）本人近期三張一寸彩色免冠照片

（5）醫(yī)院醫(yī)生填寫的《通化市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特殊疾病待遇申請表》，到醫(yī)保局費(fèi)用結(jié)算科辦理待遇審批手續(xù)，在本市所選醫(yī)院刷卡治療。

4、門診特殊疾病的待遇

患有特殊疾病的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員，門診特殊疾病所發(fā)生的在支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍，不設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例為85%；轉(zhuǎn)外視為市級以上，下浮10個百分點(diǎn)。

5、統(tǒng)籌基金支付門診特殊疾病的費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用合并計算，年度內(nèi)不得超過最高支付限額，超出最高支付限額的費(fèi)用，由參保人員個人負(fù)擔(dān)，參加大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險的，其超出部分可按照大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險的規(guī)定享受有關(guān)待遇。享受門診特殊疾病待遇的參保人員，將不再享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢病有關(guān)待遇。

6、門診特殊疾病報銷必備手續(xù)：

異地居住人員及轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員所發(fā)生的門診特殊疾病費(fèi)用，治療終結(jié)后須持：

（1）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表

（2）病歷復(fù)印件（門診要門診病歷）

（3）診斷書

（4）費(fèi)用清單（門診要處方）

（5）有效原始票據(jù)

（6）醫(yī)?？ǎㄒ陨喜牧暇杓由w公章），到醫(yī)保局費(fèi)用結(jié)算科報銷。

7、當(dāng)年費(fèi)用當(dāng)年報銷，每一年延期至下一年1月末，過期費(fèi)用不予報銷。

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