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（征求意見稿）

第一章總則

第一條為進一步完善社會醫(yī)療保險制度，根據《社會保險法》和國務院、省以及鎮(zhèn)江市人民政府有關文件精神，結合本市實際情況，制定本暫行規(guī)定。

第二條本暫行規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內的社會醫(yī)療保險管理工作。

第三條社會醫(yī)療保險必須堅持建立以基本醫(yī)療保險為基礎，特殊醫(yī)療補充保險為輔助，包括醫(yī)療補助在內的多層次、多形式的全民社會醫(yī)療保障體系的原則；堅持社會醫(yī)療保險的保障水平與生產力發(fā)展水平相適應的原則；堅持屬地管理的原則；堅持基本醫(yī)療保險費用由參保單位和個人雙方負擔、共同繳納的原則；堅持基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的原則。

第四條建立多層次的基本醫(yī)療保險制度。

（一）職工基本醫(yī)療保險。職工（包括符合國家有關規(guī)定的退休、退職人員、已與用人單位建立固定勞動關系的靈活就業(yè)人員以及在職的外國人和港、澳、臺人員）應當參加職工基本醫(yī)療保險。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員，可以以個人身份參加職工基本醫(yī)療保險。

（二）特殊人群醫(yī)療費用統(tǒng)籌。參保單位的離休人員、建國前參加革命工作的老工人、1－6級及以上革命傷殘軍人，必須參加特殊人群醫(yī)療費用統(tǒng)籌。

第五條在實行多層次的醫(yī)療保障基礎上，職工醫(yī)療保險制度建立多形式的特殊醫(yī)療補充保險機制，即建立大病自費醫(yī)療費用統(tǒng)籌、公務員醫(yī)療補助、勞模和拔尖人才補充醫(yī)療保險照顧辦法，逐步建立弱勢人群的社會醫(yī)療救助機制。

第六條成立市社會醫(yī)療保險工作領導小組，并編制本市社會醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃，監(jiān)督醫(yī)療保險工作。市醫(yī)療保險主管部門負責本市社會醫(yī)療保險的管理工作。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，對基金支出實行總額控制和預算管理。積極推進醫(yī)療保險支付制度改革，逐步建立慢特病門診管理制度。

市財政、衛(wèi)計委、審計、市場監(jiān)督、物價、稅務等部門按照各自職責，協(xié)同做好社會醫(yī)療保險管理工作。

第七條本市社會醫(yī)療保險的經辦機構是市醫(yī)療保險基金管理中心（簡稱醫(yī)保中心），具體負責醫(yī)療保險基金的籌集、運營和管理工作。

第二章基本醫(yī)療保險基金的征繳和管理

第八條基本醫(yī)療保險基金由下列各項構成：

（一）參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（三）基本醫(yī)療保險費的利息；

（四）基本醫(yī)療保險費的滯納金；

（五）依法納入基本醫(yī)療保險基金的其他資金。

第九條基本醫(yī)療保險費由參保單位和個人以上年度職工工資總額為繳費基數，按11％的比例共同繳納。其中：

參保單位以全體職工工資總額之和為繳費基數，按9％的比例繳納。

在職職工以本人年工資總額為繳費基數，按2％的比例繳納，由參保單位從其工資中代扣代繳。退休人員（不足規(guī)定繳費年限的除外）不繳納基本醫(yī)療保險基金。

以個人身份參加基本醫(yī)療保險的，按11％的比例繳納基本醫(yī)療保險費。

第十條參保人員繳費基數不得低于當年公布的全市社會保險繳費基數下限。

不足規(guī)定繳費年限的退休人員，繳費基數按上年度全省非私企業(yè)在崗職工社會平均工資確定。

第十一條用人單位應當及時申報、按月足額繳納基本醫(yī)療保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。

第十二條參保單位必須同時為所有在職人員和退休人員辦理基本醫(yī)療保險參保手續(xù)。參保人員退休（含個人單獨參保達法定退休年齡，下同）時，其連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費（含參保單位繳費和個人繳費）的累計年限男性不少于30年、女性不少于25年的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費。退休時繳費年限不足的參保人員，可以繼續(xù)繳費至最低繳費年限；也可以由用人單位和職工個人按照各自的繳費比例一次性繳足所缺年限的基本醫(yī)療保險費。以個人身份參保的，在參保時繳費年限不足的，必須一次性繳足所缺年限的醫(yī)療保險費。繳費達最低年限后，方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。

凡1995年1月以前已經參加工作，且自1995年1月起連續(xù)未間斷參加基本醫(yī)療保險的退休人員，或者雖未連續(xù)繳費但須按本規(guī)定補繳不足年限（男性不少于30年、女性不少于25年）醫(yī)?；鸬?，方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。

1995年1月參保并未間斷參保的單位，其所屬職工在1995年1月1日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡視作繳費年限。

第十三條失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間應繼續(xù)參加職工基本醫(yī)療保險，其基本醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

第十四條個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算。

第十五條基本醫(yī)療保險費繳費比例和繳費基數需要調整時，由市醫(yī)療保險主管部門會同市財政部門提出具體方案，報市人民政府批準。

第十六條參保單位因故撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關法律、法規(guī)的規(guī)定，在資產清算時，應首先清償其欠繳的醫(yī)療保險費及利息、滯納金。

第十七條基本醫(yī)療保險費的征繳可以由醫(yī)療保險經辦機構委托銀行或地稅統(tǒng)一辦理。

用人單位未及時為新錄用人員辦理醫(yī)療保險登記的，由醫(yī)療保險經辦機構核定其應當繳納的醫(yī)療保險費；用人單位未按規(guī)定申報應當繳納的醫(yī)療保險費數額的，按照該單位上月繳費額的110％確定應當繳納數額；用人單位補辦手續(xù)后，由醫(yī)療保險經辦機構按照規(guī)定結算。

第十八條參保單位及其職工應按本規(guī)定，按月繳納基本醫(yī)療保險費。個人參保的，按年度繳納基本醫(yī)療保險費。

第十九條基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶儲存，單獨核算，?？顚Ｓ?。財政專戶儲存的基本醫(yī)療保險基金應按國家有關規(guī)定計息，所得利息并入基金。基本醫(yī)療保險基金及其利息免征稅費。

第二十條基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。市財政、人力資源和社會保障部門負責對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，審計部門負責對基本醫(yī)療保險基金的收支情況和管理情況進行審計。

第二十一條設立由政府有關部門、人大代表、政協(xié)委員，以及參保單位、醫(yī)療機構和職工代表等組成的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，定期檢查醫(yī)療保險基金的籌集、運營和管理情況。

第三章社會統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶

第二十二條基本醫(yī)療保險基金分為社會統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶。基本醫(yī)療保險基金除按本規(guī)定第二十六條規(guī)定劃入個人醫(yī)療賬戶外，其余部分納入社會統(tǒng)籌基金。

第二十三條醫(yī)療保險經辦機構在參保單位和個人辦理基本醫(yī)療保險手續(xù)并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費后，為每個參保者建立個人醫(yī)療賬戶。

個人醫(yī)療賬戶由醫(yī)療保險經辦機構按規(guī)定于每年的年初一次性劃入全年額度。

（一）45歲以下參保人員按本人上年度工資總額的4％劃入；

（二）45歲（含45歲）以上到退休前的參保人員按本人上年度工資總額的5％劃入；

（三）退休人員按本人上年度養(yǎng)老金總額的5％由社會統(tǒng)籌基金提供個人醫(yī)療賬戶。

新參保者于參保生效之月、單位參?？缒甓妊a繳者和單位轉個人跨年度補繳者于續(xù)保生效之月，劃入當年剩余繳費月份的個人賬戶。以個人身份參保中斷，仍以個人身份補繳的，往年不劃賬戶，當年于續(xù)保生效之月，劃入全年賬戶。

第二十四條個人賬戶分設一級賬戶和二級賬戶，二級賬戶為上年度個人賬戶積累額超過3000元以上的部分，其余賬戶均為一級個人賬戶（含當年個人新劃入賬戶資金）。當年補繳、繼承、受贈的個人賬戶基金劃入一級個人賬戶。

一級賬戶用于支付當年發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用。

二級個人賬戶可沖抵帶“★”號藥品個人先付部分、診療項目個人先付部分、起付段內個人自付、起付線以上的統(tǒng)籌段個人支付部分、市政府規(guī)定的其他醫(yī)療費用的個人支付。

第二十五條個人醫(yī)療賬戶的結余資金每年參照銀行同期活期存款利率，年終予以結息并入個人醫(yī)療賬戶結轉下年。

第二十六條個人醫(yī)療賬戶的本金和利息為參保人員個人所有，專用于本人的醫(yī)療支出，可以轉移、繼承，但不得提取現金或挪作他用。

第二十七條參保人員調離本市的，應按規(guī)定辦理個人醫(yī)療賬戶轉移手續(xù)，其個人醫(yī)療賬戶結余資金隨同轉移。

第二十八條參保人員與參保單位終止或解除勞動關系，參保單位應及時到醫(yī)療保險經辦機構辦理有關手續(xù)，其個人醫(yī)療賬戶結余資金由醫(yī)療保險經辦機構暫予保留，再參保時，可繼續(xù)使用。

已達法定退休年齡的參保人員，退休時繳費年限不足，本人不愿意補繳和續(xù)保的，可由本人提出申請，注銷其個人醫(yī)療賬戶。實際結余的個人醫(yī)療賬戶資金，可用于支付本人的醫(yī)療費用，用完為止。

第二十九條參保人員死亡后，個人賬戶注銷，結余的個人賬戶資金劃入其合法繼承人的賬戶；沒有合法繼承人的，個人賬戶資金劃入社會統(tǒng)籌基金。

第四章基本醫(yī)療保險待遇

第三十條依照本規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的參保人員，享受本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇。

第三十一條首次參保的單位職工、以個人身份參保的人員以及中斷繳費（包括因關系轉移造成的中斷），6個月以上重新續(xù)保人員，在從繳費之日起的6個月內，可以使用其個人醫(yī)療賬戶支付所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，個人醫(yī)療賬戶不足支付的部分，全部由個人自付。6個月后方可按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險的其它待遇。

中斷繳費（包括因關系轉移造成的中斷）6個月內續(xù)保人員，結算年度內，在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，持有效憑證到醫(yī)療保險經辦機構審核報銷，非當前結算年度內的醫(yī)療費用不予報銷。

第三十二條參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療費用，按照規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金支付范圍、基本醫(yī)療保險用藥目錄、基本醫(yī)療保險診療范圍等有關規(guī)定執(zhí)行。

參保人員有下列情形之一的，不享受本規(guī)定的醫(yī)療保險待遇：（一）應當從工傷保險基金中支付的；（二）應由第三人負擔的；（三）應由公共衛(wèi)生負擔的；（四）在境外就醫(yī)的。

參保人員自行到本市非定點醫(yī)療醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥的，不享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇，但有危及生命體征須就近搶救的除外。

醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔的，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付，再向第三人追償。具體實施按有關規(guī)定執(zhí)行。

第三十三條參保人員患病，必須持由醫(yī)療保險經辦機構制發(fā)給參保人員本人的《社會醫(yī)療保險證歷》及社會保障卡，到確定的定點醫(yī)療機構就診，其發(fā)生的基本醫(yī)療費用，按年度結算，具體按下列規(guī)定支付：

（一）設立社會統(tǒng)籌基金的起付標準為，在職人員年工資總額的10％，其中：門診起付7％，住院起付3％；退休人員為在職人員的一半。根據全市參保人員上年實際繳費基數的平均水平，確定各年齡檔次參保人員相對固定的社會統(tǒng)籌基金起付標準。具體標準另行公布。

（二）在職人員發(fā)生的門診就診費用，先從個人醫(yī)療賬戶支付，用完后，進入門診社會統(tǒng)籌基金起付標準，在起付標準以內，由個人支付。超過起付標準以上部分的門診費用實行不同等級定點醫(yī)院，社會統(tǒng)籌基金和個人不同負擔比例的辦法。即在三級醫(yī)院就診的，社會統(tǒng)籌基金支付65％，個人支付35％；在二級醫(yī)院就診的，社會統(tǒng)籌基金支付70％，個人支付30％；在一級醫(yī)院及其他定點醫(yī)療機構就診的，社會統(tǒng)籌基金支付75％，個人支付25％。退休人員門診統(tǒng)籌支付比例比在職人員上浮5％。

（三）參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用，先從個人醫(yī)療賬戶支付，用完后，進入住院社會統(tǒng)籌基金起付標準，在起付標準以內，由個人支付。超過起付標準以上部分的住院醫(yī)療費用由社會統(tǒng)籌基金和個人按比例共同支付，并采取三段累進制的辦法。其中在本市二級及二級以上醫(yī)療機構就診醫(yī)療費用，在職人員10000元（含10000元）以內，社會統(tǒng)籌基金支付75％，個人支付25％；10000元以上至30000元（含30000元）的部分，社會統(tǒng)籌基金支付85％，個人支付15％；30000元至80000元部分，社會統(tǒng)籌基金支付90％，個人支付10％。在二級以下定點醫(yī)療機構就診醫(yī)療費用，在職人員10000元以內（含10000元），社會統(tǒng)籌基金支付80％，個人支付20％；10000元以上至30000元（含30000元）的部分，社會統(tǒng)籌基金支付90％，個人支付10％；30000元至80000元部分，社會統(tǒng)籌基金支付95％，個人支付5％。退休人員超起付標準以上的住院醫(yī)療費用的個人支付比例為上述個人支付比例的一半。

但繳費年限（不包括首次參保者向前補繳的繳費年限，以下均同）不足五年的參保人員，統(tǒng)籌基金可報限額為：繳費年限（不足一年按一年計算）＊15000元，實際限額與本條款所規(guī)定最高限額之間的差額部分，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

（四）年度內，參加基本醫(yī)療保險的參保人員由社會統(tǒng)籌基金和個人按比例共同支付的年醫(yī)療費用最高限額為8萬元（繳費年限不足五年的參保人員除外）。超8萬元以上的醫(yī)療費用由大病自費醫(yī)療統(tǒng)籌金支付，并實行與繳費年限掛鉤限額封頂支付。

隨著社會經濟的發(fā)展和醫(yī)療保險基金的收支情況變化，醫(yī)療費用最高限額標準可適時調整。

第三十四條患有國家規(guī)定的部分精神疾?。ň穹至寻Y：偏執(zhí)型、青春型、緊張型、單純型；偏執(zhí)型精神障礙；心境障礙：狂躁發(fā)作、雙向情感障礙）、癌癥、慢性腎衰竭尿毒癥期的參保人員，超統(tǒng)籌起付標準以上符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用由社會統(tǒng)籌基金支付。

第三十五條參保人員在定點藥店自購由醫(yī)療保險經辦機構公布的《醫(yī)療保險自購藥品目錄》中藥品的費用，由個人醫(yī)療賬戶予以支付，個人醫(yī)療賬戶不足支付的部分由個人自付，但個人自付的部分不得納入起付標準予以累計抵沖。

第三十六條參保人員確因病情需要轉院到外地醫(yī)院診治的，須按逐級轉診的原則，由市人民醫(yī)院開具轉院證明，并到醫(yī)療保險經辦機構登記后，方可轉外地醫(yī)院就診。

參保人員轉外地醫(yī)院診治，應轉往由醫(yī)療保險經辦機構確定的外地特約醫(yī)院（由醫(yī)保部門另行公布，下同）。

轉外地醫(yī)院診治所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷規(guī)定的醫(yī)療費用，按下列辦法支付：

（一）在外地特約醫(yī)院轉診就醫(yī)的，個人應先自付醫(yī)療總費用的10％，然后按本規(guī)定第三十三條規(guī)定予以辦理；

（二）在外地非特約醫(yī)院轉診就醫(yī)的，個人應先自付醫(yī)療總費用的20％，然后按本規(guī)定第三十三條規(guī)定予以辦理；

未按規(guī)定辦理轉診手續(xù)，自行在外地醫(yī)保特約醫(yī)院就醫(yī)的，個人應先自付醫(yī)療總費用的30％，然后按本規(guī)定第三十三條規(guī)定予以辦理；

未按規(guī)定辦理轉診手續(xù)，擅自在外地非醫(yī)保特約醫(yī)院就醫(yī)的，其醫(yī)療費用由個人承擔。

第三十七條長期駐外地工作的人員和異地安置居住的人員，必須由本人選定居住地三家以內醫(yī)院作為醫(yī)療定點機構，并報醫(yī)療保險經辦機構同意備案，其中二級及以上醫(yī)院不超過兩家，一級醫(yī)院不超過一家。所發(fā)生的醫(yī)療費用持有效憑證（發(fā)票、處方、費用清單、出院記錄、異地安置證、醫(yī)保證歷、社會保障卡等）由單位集中或自行到醫(yī)療保險經辦機構審核報銷。其中在外地三級及以上醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用按本市二級及以上醫(yī)院標準結算報銷。

第三十八條參保人員因公在國內出差或探親等期間患急性病急診所發(fā)生的醫(yī)療費用，憑急診病歷和有效憑證，由醫(yī)療保險經辦機構按規(guī)定審核報銷。

第三十九條參保人員由于醫(yī)療費用開支過多而影響職工家庭基本生活的，其所在單位可給予適當補助或通過建立社會醫(yī)療救助等辦法解決。

第四十條經醫(yī)療保險經辦機構批準的特藥保障對象，在指定醫(yī)療機構或藥店購買的特藥費用，憑有效憑證至醫(yī)療保險經辦機構按規(guī)定報銷。

第四十一條參保人員當年發(fā)生的醫(yī)療費用，應當在當年12月31日前結算報銷。每年12月15日以后的醫(yī)療費用也可在下一年度，按下一年度標準結算報銷。逾期上年度醫(yī)療費用不再結算報銷。

第五章大病自費醫(yī)療保險

第四十二條所有參加職工基本醫(yī)療保險的單位和個人，都應參加大病自費醫(yī)療保險。

第四十三條大病自費醫(yī)療統(tǒng)籌金由在職人員個人按醫(yī)療保險繳費基數的1％比例繳納。符合醫(yī)療保險繳費政策規(guī)定，并達法定退休年齡的退休人員，大病自費醫(yī)療統(tǒng)籌金由統(tǒng)籌基金代繳，個人不再繳納。

第四十四條大病自費醫(yī)療統(tǒng)籌金用于支付年度內超過基本醫(yī)療保險費用最高限額以上部分的醫(yī)療費用和因病情需要發(fā)生的需參保人員個人自費的醫(yī)療費用。

大病自費醫(yī)療統(tǒng)籌金用于支付年度內超過基本醫(yī)療保險費用最高限額以上部分的醫(yī)療費用封頂線：①繳費年限滿5年的參保人員，可報限額封頂線為：40萬元；②、繳費年限不足5年的參保人員，可報限額封頂線為：繳費年限（不足一年按一年計算）＊5000元，其中大病自費醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付95％，個人支付5％。

大病自費醫(yī)療統(tǒng)籌金用于支付參保人員因疾病，出于合理的診療需要所發(fā)生的需參保人員個人自費的醫(yī)療費用封頂線：①、繳費年限滿5年的參保人員，可報限額封頂線為：15萬元；②、繳費年限不足5年的參保人員，可報限額封頂線為：繳費年限（不足一年按一年計算）＊5000元，其中大病自費醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付40％，個人支付60％。

第六章公務員醫(yī)療補助

第四十五條根據國家有關規(guī)定，國家公務員享受醫(yī)療補助待遇。

第四十六條公務員醫(yī)療補助的實施范圍和對象如下：

（一）本市符合《公務員法》所規(guī)定的機關工作人員和退休人員；

（二）經市人民政府批準列入依照公務員制度管理的事業(yè)單位的工作人員和退休人員。

第四十七條公務員醫(yī)療補助基金的籌集、使用和結算：

（一）公務員醫(yī)療補助基金暫按參保人員年工資的3％繳納，其經費按現行財政管理體制，由同級財政列入當年財政預算。

（二）公務員醫(yī)療補助基金分兩塊使用，其中1．5％直接劃入公務員的個人醫(yī)療賬戶，1．5％作為共濟金。

共濟金使用范圍：

1．公務員年發(fā)生醫(yī)療費用在8萬元以上部分（即由大病自費醫(yī)療統(tǒng)籌金支付的），由個人按5％比例自付的費用，由共濟金支付。

2．公務員基本醫(yī)療保險個人自付金額（不含轉院自付、乙類藥品或診療個人先付部分、非財政監(jiān)制醫(yī)療票據費用、超報銷項目）年度內超過2000元以上部分，由共濟金支付。

3．符合自費醫(yī)療補償范圍的醫(yī)療費用由共濟金支付40％。

4．國家衛(wèi)生部和省人民政府規(guī)定享受醫(yī)療照顧的人員，在門診、住院時按規(guī)定應補助的醫(yī)療費用，由共濟金予以支付。

5．年度內公務員補助金額最高不超過10萬元。

（三）公務員所發(fā)生的上述費用，年終結轉后，由醫(yī)療保險經辦機構統(tǒng)一計算并發(fā)放。

第四十八條原各級享受公費醫(yī)療待遇的事業(yè)單位工作人員和退休人員，經人力資源和社會保障以及財政部門共同審核，并報市人民政府核準后可參照本章規(guī)定執(zhí)行。所需醫(yī)療補助資金，由原資金渠道解決。

第七章補充醫(yī)療保險照顧

第四十九條根據市人民政府的有關規(guī)定，建立優(yōu)秀拔尖人才、勞動模范補充醫(yī)療保險照顧制度。

第五十條享受補充醫(yī)療保險照顧政策的對象

（一）參加基本醫(yī)療保險的優(yōu)秀拔尖人才，具體對象為：

（1）享受國務院特殊津貼的專家；

（2）鎮(zhèn)江市級及以上有突出貢獻的中青年專家；

（3）鎮(zhèn)江市級及以上學術、技術帶頭人。

（二）參加基本醫(yī)療保險的在職和退休的各級勞動模范，以及享受鎮(zhèn)江市級以上勞模待遇的先進生產（工作）者。

（三）參加基本醫(yī)療保險的獲得鎮(zhèn)江市人民獎章榮譽稱號的人員。

（四）參加基本醫(yī)療保險的參照優(yōu)秀拔尖人才待遇標準執(zhí)行的碩士研究生、博士研究生。

第五十一條補充醫(yī)療保險照顧待遇和申報

全國勞動模范和相當于全國勞動模范的先進生產（工作）者按本人上年工資總額的8％，省勞動模范和相當于省級勞動模范的先進生產（工作）者按本人上年工資總額的6％，鎮(zhèn)江市勞動模范和相當于鎮(zhèn)江市級勞動模范的先進生產（工作）者、獲得鎮(zhèn)江市人民獎章榮譽稱號人員及優(yōu)秀拔尖人才（含碩士研究生、博士研究生，下同）按本人上年工資總額的4％，由其所在單位于每年第四季度一次性向市醫(yī)療保險經辦機構繳納補充醫(yī)療保險照顧金，由市醫(yī)療保險經辦機構于次年1月1日全部劃入其當年的個人醫(yī)療賬戶使用。

由用人單位向醫(yī)療保險經辦機構為本單位符合條件的參保人員進行補充醫(yī)療保險照顧申報；補充醫(yī)療保險照顧可按參保人員往年繳費工資基數進行相應補繳。

第五十二條凡同時享受勞模、優(yōu)秀拔尖人才及獲得鎮(zhèn)江市人民獎章榮譽稱號等補充醫(yī)療保險照顧待遇的人員，均就高享受一種相應的補充醫(yī)療保險照顧待遇，不得重復享受。

第八章管理和監(jiān)督

第五十三條社會醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理。市醫(yī)保主管部門會同財政、藥品監(jiān)督等有關部門根據規(guī)定制定社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的管理辦法。

第五十四條各類醫(yī)療機構和零售藥店可根據市人力資源和社會保障部門公布的醫(yī)藥機構應具備的條件，根據自身的服務能力，向醫(yī)療保險經辦機構提出申請，經醫(yī)保經辦機構評估后予以認定，并向社會公布。定點醫(yī)療機構和定點零售藥店實行協(xié)議管理。定點醫(yī)療機構的醫(yī)務人員實行醫(yī)保處方權制度。

第五十五條在本市范圍內參保人員可在獲得定點資格的任意一家醫(yī)療機構就診；參保人員可以按規(guī)定直接到定點零售藥店購買規(guī)定范圍內的非處方藥。

第五十六條醫(yī)療保險經辦機構應與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店簽訂有關醫(yī)療保險服務范圍、項目、質量和結算方式等內容的醫(yī)療保險服務協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務。

第五十七條定點醫(yī)療機構應當設立專門機構或配備專職人員負責醫(yī)療保險的具體工作，要自覺執(zhí)行國家、省、市有關醫(yī)療服務的管理規(guī)定、標準和制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務項目的收費標準，建立醫(yī)療質量效益綜合評估標準，準確提供參保人員門診、住院和單病種等有關資料。

第五十八條定點零售藥店應當配備人員負責醫(yī)療保險的具體工作，自覺遵守國家、省、市有關藥店管理和銷售的規(guī)定，建立藥品質量保證制度，做到供藥安全、有效。

第五十九條市醫(yī)療保險經辦機構有權檢查定點醫(yī)療機構和定點零售藥店在診斷、檢查、治療、供藥及收費過程中執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定的情況；有權在支付醫(yī)療費用前審驗醫(yī)療處方（醫(yī)囑）、診療報告單、病案、費用收據等有關資料，藥品監(jiān)督和物價部門應當予以協(xié)助。定點醫(yī)療機構和定點零售藥店或者其他當事人應當如實提供醫(yī)療處方（醫(yī)囑）、診療報告單、病案、費用收據等有關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

第六十條參保單位和參保人員有權對醫(yī)療保險工作進行監(jiān)督；有權查詢醫(yī)療保險費的繳納、個人賬戶劃入記錄和享受醫(yī)療保險待遇等情況，醫(yī)療保險經辦機構或其他相關機構應提供相應的服務。參保單位應當每年向本單位職工和退休人員公布繳納醫(yī)療保險費的情況，接受其監(jiān)督。醫(yī)保主管部門及醫(yī)療保險經辦機構、定點醫(yī)療機構及藥店，應當向參保人員及社會公示醫(yī)療保險的政策及有關規(guī)章制度，接受群眾和社會的監(jiān)督。

第六十一條參保單位和參保人員有權對醫(yī)療保險費征繳、醫(yī)療保險待遇給付中的違法行為進行舉報。市醫(yī)療保險主管、監(jiān)察等部門接到舉報后應當及時調查，并按有關規(guī)定處理。

第九章獎懲

第六十二條對模范執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定及工作成績顯著的定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、用人單位和有突出貢獻的工作人員，由市人民政府或市醫(yī)療保險主管部門進行表彰獎勵。

第六十三條用人單位和參保人員、定點醫(yī)療機構和定點零售藥店等醫(yī)療保險服務機構及其工作人員違反本規(guī)定的，由市醫(yī)保主管部門依照《社會保險法》的相關規(guī)定給予處罰。

第六十四條醫(yī)療保險經辦機構及其工作人員未履行好職責給醫(yī)療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依據《社會保險法》相關規(guī)定給予處罰。

第六十五條用人單位和參保人員、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店和醫(yī)療保險經辦機構等醫(yī)療保險服務機構工作人員違反醫(yī)療保險相關法律、法規(guī)，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十章附則

第六十六條對突發(fā)性疾病流行和自然災害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費用，以政府綜合協(xié)調解決為主；同時建立市級風險調節(jié)基金，其具體管理辦法由市醫(yī)保主管部門制定。

第六十七條離休人員、1－6級及以上革命傷殘軍人醫(yī)療費用、女工生育費用、因工（公）傷殘和患職業(yè)病職工的醫(yī)療費用支付按有關規(guī)定執(zhí)行。

第六十八條參保單位、參保人員、定點醫(yī)療機構、定點藥店、醫(yī)療保險經辦機構之間發(fā)生有關社會醫(yī)療保險爭議，按國務院《社會保險爭議處理條例》的規(guī)定予以處理。

第六十九條本暫行規(guī)定自年月日起施行。原《句容市社會醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（句政發(fā)〔〕號）同時廢止。其他規(guī)范性文件與本辦法不一致的，以本辦法為準。

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