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住院醫(yī)療費用結算

參保人員發(fā)生的住院費用，一個自然年度內，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付18萬元。起付標準和乙類藥品、診療項目、服務設施個人按比例負擔部分及基本醫(yī)療保險范圍外的費用，先由個人自付，其余費用由統(tǒng)籌基金和個人共同分擔。具體標準見表1。

表1、住院待遇標準表

醫(yī)療機構等級

費用段及個人分擔比例

起付標準

起付標準以上至統(tǒng)籌基金最高支付限額以下

在職

退休（職）

一級

300元

3%

2%

二級

500元

5%

3%

三級

900元

10%

7%

備注

1、一個自然年度內第二次住院的，起付標準降低50%；第三次及以上住院的，免除起付標準。

2、建國前參加革命工作的退休老工人個人分擔比例為在職職工的10%。

例：某退休參保人員今年首次住三級醫(yī)院，住院總費用16000元，其中住院費用明細清單右欄個人自理（自付）部分為950元（是指乙類藥品、診療項目、服務設施個人按比例負擔部分和基本醫(yī)療保險范圍外的費用）。該參保人按醫(yī)保政策個人負擔多少？

①住院費用明細清單右欄個人自理（自付）部分為950元需個人全部負擔；

②基本醫(yī)療保險范圍內的費用[住院總費用—①]為16000—950=15050元，個人需分擔：

首次住院三級醫(yī)院的起付標準900元；

起付標準至15050元個人分擔為（15050—900）×7%=990.5元。

綜上，該參保人員此次住院個人負擔為950+900+990.5=2840.5元。

家庭病床待遇標準及費用結算

參保人員長期臥床不起且符合以下條件之一:中風癱瘓康復期、惡性腫瘤晚期、骨折牽引需臥床治療的、符合住院條件的70周歲以上老人,由本人或家屬就近向具備家庭病床服務資格的定點醫(yī)療機構提出申請,經醫(yī)師檢查確診后可設立家庭病床。

參保人員自設立家庭病床之日起,每90天為一個結算周期。設床患者在每個結算周期內由個人支付起付標準和乙類藥品、診療項目及一次性醫(yī)用材料需個人按比例自付的費用,其余符合醫(yī)保范圍內的費用由醫(yī)保基金支付95%,個人自付5%,醫(yī)保基金支付最高限額1500元。屬于參保人員個人承擔的費用,由醫(yī)療機構直接與其結算;屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用,由醫(yī)保中心與醫(yī)療機構按規(guī)定結算。設立家庭病床期間,門統(tǒng)、門慢、門特待遇暫停享受,門診精神病、門診艾滋病、住院待遇正常享受。具體標準見表2。

表2、家庭病床個人負擔比例表

起付標準

補助比例

補助限額

300元

95%

1500元

備注:1、上述為家庭病床患者一個結算周期的負擔比例,家庭病床一個結算周期為90天;

2、惡性腫瘤晚期的參保人員起付標準免予支付;

3、支付限額以上費用全部由個人負擔。

精神疾病門診、住院待遇標準及費用結算

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