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10月1日開始

《蘇州市社會基本醫(yī)療保險辦法》開始實施

變化還不少

蘇州寧最關心的醫(yī)保問題

全都在這里了！

1、職工基本醫(yī)療保險的參保范圍有哪些？

答：

（一）職工；

（二）在本市領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員（以下簡稱在領失業(yè)金人員）；

（三）在本市辦理就業(yè)登記的外籍人員以及香港、澳門、臺灣地區(qū)人員；

（四）一級至六級殘疾軍人（以下簡稱殘疾軍人）。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員和其他本市戶籍的靈活就業(yè)人員，以及其他符合規(guī)定的人員可以參加職工基本醫(yī)療保險。

2、職工基本醫(yī)療保險基金包括哪幾類基金？

答：職工基本醫(yī)療保險基金包括基本醫(yī)療保險基金（分為個人賬戶和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金）、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費用社會共濟基金。

3、基本醫(yī)療保險費的繳納標準是什么？

答：基本醫(yī)療保險費由用人單位和在職職工共同繳納。用人單位的繳費標準按照有關規(guī)定執(zhí)行,在職職工按本人繳費工資的2%繳納。靈活就業(yè)人員的繳費基數(shù)按照有關規(guī)定執(zhí)行，繳費比例為單位和在職職工繳費比例之和。殘疾軍人參加職工基本醫(yī)療保險個人不繳費，由管理單位按定額標準于每年年初一次性繳納。

4、地方補充醫(yī)療保險費的繳納標準是什么？

答：地方補充醫(yī)療保險費由用人單位繳費、靈活就業(yè)人員繳費、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)和財政補貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納，財政全額撥款的機關事業(yè)單位不繳納；靈活就業(yè)人員由個人按照靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%按月繳納；社會保險經(jīng)辦機構(gòu)從基本醫(yī)療保險費中劃出全部職工工資總額的0.5%，按月轉(zhuǎn)入地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金;各社會保險統(tǒng)籌地區(qū)本級財政按退休人員每人每年100元標準列入當年財政預算，直接劃撥到地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金專戶。

5、大額醫(yī)療費用社會共濟基金的繳納標準是什么？

答：大額醫(yī)療費用社會共濟基金由在職職工和靈活就業(yè)人員按每人每月5元的標準繳納；退休人員個人不繳納，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按每人每年60元的標準從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)。

6、在領失業(yè)金人員如何繳納職工基本醫(yī)療保險費？

答：在領失業(yè)金人員應當繳納的基本醫(yī)療保險費、地方補充醫(yī)療保險費、大額醫(yī)療費用社會共濟基金，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)從失業(yè)保險基金中按月劃轉(zhuǎn)，個人不繳納。

7、用人單位繳納醫(yī)療保險費的列支渠道是怎樣的？

答：用人單位繳納醫(yī)療保險費的列支渠道為：企業(yè)從成本中列支，行政機關和由財政全額撥款的事業(yè)單位列入單位部門預算，其他事業(yè)單位和社會團體按原資金渠道解決。

8、基本醫(yī)療保險基金分為哪兩個部分？

答：基本醫(yī)療保險基金分為個人賬戶和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

9、在職職工的個人賬戶計入標準是什么？

答：在職職工個人賬戶按本人繳費工資總額的一定比例計入。其中：不滿45周歲的職工按本人繳費工資總額的3%計入，45周歲以上的職工按本人繳費工資總額的4%計入。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶，其余部分從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中計入。

10、退休人員的個人賬戶計入標準是什么？

答：退休人員個人賬戶按年齡段定額計入。企業(yè)退休的勞動模范個人賬戶在定額標準上另行增加，2016年具體標準是70周歲以下1200元/人·年，70周歲以上（含70周歲）1400元/人·年，建國前參加革命工作的老工人1650元/人·年。

11、殘疾軍人的個人賬戶計入標準是什么？

答：殘疾軍人個人賬戶按定額計入，2016年具體標準是1750元/人·年。

12、個人賬戶金額是怎樣劃轉(zhuǎn)和結(jié)算的？

答：社會保險經(jīng)辦機構(gòu)于每一結(jié)算年度初為參保職工預先計入本結(jié)算年度個人賬戶金額（以下簡稱個人賬戶當年預劃金額），并于結(jié)算年度末對個人賬戶當年預劃金額按結(jié)算年度內(nèi)實際繳費和使用情況進行清算，個人賬戶實際結(jié)余金額按規(guī)定計息后，結(jié)轉(zhuǎn)至下一結(jié)算年度使用（以下簡稱個人賬戶往年結(jié)余）。個人賬戶當年預劃金額在結(jié)算年度內(nèi)不作調(diào)整，參保職工跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)入的醫(yī)保個人賬戶金額，在年末清算時予以結(jié)轉(zhuǎn)使用。

13、個人賬戶的使用范圍有哪些？

答：

⑴ 個人賬戶主要用于支付符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用。個人賬戶往年結(jié)余既可以用于支付符合規(guī)定的門診費用，也可以用于支付住院醫(yī)療費用中的自負部分。

⑵ 個人賬戶往年結(jié)余超過規(guī)定金額的，可以按自愿原則向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，將規(guī)定結(jié)余金額用于符合規(guī)定的健身消費或購買商業(yè)健康保險。

⑶ 個人賬戶往年結(jié)余金額超過6000元以上的部分，自動直接結(jié)付在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的個人自費的準字號藥品、醫(yī)療器械（耗材）和診療項目的費用。

14、長期居住在外地的退休人員個人賬戶怎樣劃轉(zhuǎn)?

答：已辦理長期居住外地醫(yī)療手續(xù)、養(yǎng)老金實行異地社會化發(fā)放且未申請異地就醫(yī)結(jié)算登記和門診特定項目的退休人員，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準，通過養(yǎng)老金社會化發(fā)放渠道，于每年4月一次性發(fā)放其個人賬戶當年預劃金額和個人賬戶往年結(jié)余。

15、用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費是怎樣記賬和使用的？

答：用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費除計入個人賬戶以外的部分，作為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌使用。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金用于支付參保職工符合規(guī)定的住院和門診特定項目的醫(yī)療費用，以及特殊藥品、一般診療費、殘疾人康復等費用。

16、參保職工在個人賬戶用完后發(fā)生的門診醫(yī)療費用怎么結(jié)付？

答：繳納地方補充醫(yī)療保險費的用人單位參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用由個人賬戶支付，每一結(jié)算年度個人賬戶用完后發(fā)生的門診醫(yī)療費用，在職職工累計自負600元后在3800元以內(nèi)由地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按60%的比例結(jié)付，退休人員累計自負400元后在4500元以內(nèi)由地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金70%的比例結(jié)付。

參保職工在基層醫(yī)療機構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站、門診部、診所、衛(wèi)生所等）就醫(yī)的，在職職工地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)付比例提高至80%，退休人員地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)付比例提高至90%。參保人員在B級以上定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥方能享受地方補充醫(yī)療保險待遇，符合條件自動享受，無需另外申請。

17、門診特定項目包含哪些？

答：門診特定項目包括：在門診治療的尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、重性精神?。ň穹至寻Y、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥、偏執(zhí)性精神病、分裂情感性精神障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等）、老年性白內(nèi)障在門診行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術、家庭病床、再生障礙性貧血以及血友病等。

18、參保職工門診特定項目待遇是怎樣的？

答：尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療治療期的藥品及治療費用與住院費用累計在40000元以內(nèi)的部分按90%的比例結(jié)付；超過40000元至200000元以內(nèi)的部分按95%的比例結(jié)付。參保職工在惡性腫瘤康復期使用腫瘤輔助藥品和中草藥飲片的費用，在8000元限額內(nèi)按90%的比例結(jié)付。

重性精神病使用治療精神病藥品時所發(fā)生的費用，在3000元限額內(nèi)按100%的比例結(jié)付。在精神病專科醫(yī)院住院治療不設起付標準。

老年性白內(nèi)障在門診行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術的費用，在3800元限額內(nèi)按90%的比例結(jié)付。

家庭病床的醫(yī)療費用以180天為一結(jié)算周期，每一結(jié)算周期起付標準為400元，超過起付標準累計在4000元限額內(nèi)按90%的比例結(jié)付。

再生障礙性貧血使用?？扑幤返馁M用，在8000元限額內(nèi)按90%的比例結(jié)付。

血友病使用?？扑幤返馁M用，在60000元限額內(nèi)按90%的比例結(jié)付。

19、職工醫(yī)保的住院起付標準是多少？

答: 住院起付標準按不同等級醫(yī)院確定：市級以上醫(yī)院首次住院起付標準為在職職工800元，退休人員600元；縣（區(qū)）級醫(yī)院、?？漆t(yī)院首次住院起付標準為在職職工600元，退休人員400元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院首次住院起付標準為在職職工300元，退休人員200元。當年第二次住院的起付標準為該院首次起付標準的50%；當年第三次以上住院的起付標準統(tǒng)一為100元。起付標準內(nèi)的醫(yī)療費用由參保職工個人自負。

20、參保人員長期住院，醫(yī)保如何結(jié)算？

答：連續(xù)住院超過180天的，每180天作一次住院結(jié)算，超過180天的部分按再次住院處理。

21、參保職工住院費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金如何結(jié)付？

答：參保職工住院費用超過起付標準，在最高支付限額以內(nèi)的費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與個人按結(jié)算年度累計分段結(jié)付。其中40000元以內(nèi)的部分，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結(jié)付；超過40000元至200000元以內(nèi)的部分，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按95%的比例結(jié)付。

22、職工基本醫(yī)療保險的大額醫(yī)療費用社會共濟基金什么時候使用？

答：參保職工在結(jié)算年度內(nèi)符合規(guī)定的住院和門診特定項目醫(yī)療費用，累計超過200000元以上的部分，由大額醫(yī)療費用社會共濟基金結(jié)付95%，個人自負5%。

23、失業(yè)和靈活就業(yè)人員醫(yī)保待遇按什么標準執(zhí)行？

答：在領失業(yè)金人員、靈活就業(yè)人員的各項職工基本醫(yī)療保險待遇按照在職職工標準執(zhí)行。

24、殘疾軍人享受怎樣的優(yōu)撫待遇？

答：殘疾軍人個人賬戶用完后發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)付90%，個人自負10%。

殘疾軍人發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按95%的比例結(jié)付，個人自負5%。

殘疾軍人因舊傷復發(fā)而發(fā)生的醫(yī)療費用，按工傷保險有關規(guī)定結(jié)付。

25、職工醫(yī)保結(jié)算期是什么時候？

答：職工基本醫(yī)療保險的結(jié)算年度為每年4月1日至次年3月31日。

26、參保職工享受醫(yī)療保險退休待遇應符合哪些條件？

答：參保職工享受醫(yī)療保險退休待遇，應當同時符合下列條件：

（一）按月領取基本養(yǎng)老金或者退休金；

（二）職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限：男性滿25年、女性滿20年；

（三）在本市行政區(qū)域醫(yī)療保險實際繳費年限應當滿10年，經(jīng)縣級以上黨委組織部門或社會保險行政部門批準調(diào)動至蘇州市的人員、按照國家安置政策規(guī)定由蘇州市接收并安置的轉(zhuǎn)業(yè)軍官、符合規(guī)定的高層次人才以及市人民政府確定的其他人員除外。

符合前款規(guī)定的人員，自社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理職工基本醫(yī)療保險退休待遇核定手續(xù)后次月起，享受職工基本醫(yī)療保險退休待遇。不符合享受職工基本醫(yī)療保險退休待遇的，終止職工基本醫(yī)療保險關系。

27、繳費年限不符合規(guī)定的退休人員如何補繳？

答：繳費年限不符合規(guī)定的人員在辦理退休手續(xù)時，按規(guī)定一次性補足，補繳金額為規(guī)定基數(shù)的6%乘以不足繳費年限。補繳的醫(yī)療保險費全部進入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

28、什么是視同繳費年限？

答：在全面實施基本醫(yī)療保險制度之前參加工作的參保職工，其基本養(yǎng)老保險繳費年限可計算為職工基本醫(yī)療保險的視同繳費年限；在全面實施基本醫(yī)療保險制度之后的醫(yī)療保險繳費年限僅指醫(yī)療保險實際繳費年限。納入職工養(yǎng)老保險的被征地農(nóng)民按規(guī)定換算的職工養(yǎng)老保險繳費年限，可全部計算為職工基本醫(yī)療保險視同繳費年限。

29、參保職工從何時起享受醫(yī)保待遇？

答：用人單位和參保職工當月按時足額繳納醫(yī)療保險費的，次月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇；中斷繳納或未按時足額繳納醫(yī)療保險費的，次月起凍結(jié)個人賬戶，并依法暫停其職工基本醫(yī)療保險待遇。

30、什么是單位補充醫(yī)療保險？

答：單位可以建立補充醫(yī)療保險，用于本單位參保人員個人負擔過重部分的補助。

31、職工醫(yī)保的醫(yī)療保險費是怎么征繳的？

答：用人單位和在職職工的醫(yī)療保險費由社會保險費征收機構(gòu)按月征繳，在職職工個人繳納的醫(yī)療保險費由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險費由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)委托銀行按月征繳。

32、在暫停享受醫(yī)療保險待遇期間，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用怎么承擔？

答：在暫停享受醫(yī)療保險待遇期間，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用按下列方式承擔：

（一）因參保人員未按時足額繳費等原因造成暫停享受醫(yī)療保險待遇的，由參保人員自行承擔；

（二）因用人單位未按時足額繳納醫(yī)療保險費造成該單位職工暫停享受醫(yī)療保險待遇的，醫(yī)療費用中按規(guī)定可由醫(yī)療保險基金支付的費用由用人單位承擔。

補繳醫(yī)療保險費的，補繳對應期間的醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付。

33、重復參保可以享受重復待遇嗎？

答：參保人員在不同統(tǒng)籌地區(qū)或不同醫(yī)療保險險種間重復參保的，待遇不得重復享受。在本市同時參加職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，享受職工基本醫(yī)療保險待遇。

34、參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)后醫(yī)保如何轉(zhuǎn)移接續(xù)？

答：參保職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照國家規(guī)定為其辦理職工基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，參保人員在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入地的職工基本醫(yī)療保險繳費年限可累計計算。

參保職工申請跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)出職工基本醫(yī)療保險關系的，自轉(zhuǎn)出地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為其出具醫(yī)療保險參保憑證之日起，停止享受轉(zhuǎn)出地職工基本醫(yī)療保險待遇；參保職工應當持醫(yī)療保險參保憑證及時向轉(zhuǎn)入地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出接續(xù)申請。

35、醫(yī)療保險關系終止的情況有哪些？

答：參保人員因跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)辦理醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移手續(xù)，或者因死亡、離境定居等原因辦理個人參保關系注銷手續(xù)的，醫(yī)療保險關系終止。

36、醫(yī)療保險關系終止后個人賬戶若有剩余怎么處理？

答: 醫(yī)療保險關系終止，其個人賬戶有實際結(jié)余金額的，按規(guī)定予以轉(zhuǎn)移、提取或者繼承；超支使用的，應當予以補足。

37、參保人員被判刑收監(jiān)后還能享受醫(yī)保待遇嗎？

答：參保人員被判刑收監(jiān)的，自判決生效次月起中止醫(yī)療保險關系，不得享受社會基本醫(yī)療保險待遇，按照規(guī)定享受監(jiān)獄提供的醫(yī)療保健。

38、哪些情況可以零星報銷？

答：因下列情形之一不能即時結(jié)算的，參保人員在墊付相關醫(yī)療費用后，可以持本人社會保障卡、病歷記錄、費用明細清單和結(jié)算單據(jù)到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理零星報銷：

（一）已辦理長期居外醫(yī)療手續(xù)的參保人員，居外期間在指定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；因患有限于本市醫(yī)療技術和設備條件不能診治的疑難重癥疾病，經(jīng)市級以上醫(yī)院診斷并辦理轉(zhuǎn)往外地三級醫(yī)院或者國家重點專科所在醫(yī)院就診手續(xù)后發(fā)生的住院醫(yī)療費用。參保人員轉(zhuǎn)外居外醫(yī)療管理辦法由社會保險行政部門另行制定。

（二）因突發(fā)急、危、重病，就近在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；外出期間因突發(fā)急、危、重病，就近在外地醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的急診和急救醫(yī)療費用。

（三）社會保險行政部門規(guī)定的其他情形。

參保人員發(fā)生的上述醫(yī)療費用，列入辦理報銷結(jié)付手續(xù)的年度累計。

39、零星報銷有時間限制嗎？

答：報銷手續(xù)應當在醫(yī)療費用發(fā)生時的結(jié)算年度內(nèi)辦理，需要跨年度報銷的，可延長至下一結(jié)算年度末，相關費用列入辦理報銷結(jié)付手續(xù)的年度累計。

40、什么是參保人員進行就醫(yī)管理制度？

答：社會保險行政部門建立參保人員就醫(yī)管理制度。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員日就醫(yī)次數(shù)及其發(fā)生的醫(yī)療保險費用進行實時監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異?；蛘叱鲆?guī)定范圍的，應當給予參保人員書面告知。告知后發(fā)生的醫(yī)療保險費用仍處于異常或超出規(guī)定范圍的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以按規(guī)定改變醫(yī)療保險費用結(jié)算方式。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)采取改變醫(yī)療保險費用結(jié)算方式措施的，應當通知參保人員，并對其就醫(yī)情況及時進行審核。經(jīng)審核未發(fā)現(xiàn)有違反醫(yī)療保險規(guī)定行為的，應當恢復即時結(jié)算。

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