無憂保早報(bào)：無憂保不僅是優(yōu)質(zhì)社保繳納平臺，還要做個(gè)體社保利益的捍衛(wèi)者，根植用戶，服務(wù)用戶，關(guān)注國家政策，解讀地方信息，實(shí)時(shí)跟進(jìn)，解決個(gè)體社保繳納和享受社會(huì)保障遇到的各個(gè)疑難問題。

一、籌資標(biāo)準(zhǔn)及截止時(shí)間

小額大病每人800元，其中個(gè)人繳納260元，財(cái)政補(bǔ)助540元；大額大病每人1100元，其中個(gè)人繳納560元，財(cái)政補(bǔ)助540元。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)期截至到12月31日止（為便于銀行扣繳，請?jiān)?2月10日前在相應(yīng)扣款賬戶中存足應(yīng)繳費(fèi)用）。不在12月31日前繳費(fèi)的，設(shè)立等待期，繳費(fèi)滿3個(gè)月后享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

二、參保范圍和對象

除已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)外，具有本縣戶籍的所有人員均可參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)；本縣戶籍但在外地就讀，并且就讀地不享受其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)生，可以參加本縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

三、中途參保人員

1.在參保年度內(nèi)新獲得本縣戶籍的新出生嬰兒，在出生后一個(gè)月到戶口所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）辦理參保登記手續(xù)并按標(biāo)準(zhǔn)繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自出生之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；在出生后超過一個(gè)月以上到六個(gè)月的，到戶口所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）辦理參保登記手續(xù)并按標(biāo)準(zhǔn)繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起，享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；出生后超過六個(gè)月的，根據(jù)（浦政辦發(fā)【2015】124號）文件執(zhí)行。

2.在參保年度內(nèi)新獲得本縣戶籍的復(fù)退軍人、出國回歸人員、畢業(yè)或結(jié)業(yè)的回鄉(xiāng)學(xué)生、外縣婚嫁人員、歸正人員等，其家庭成員應(yīng)參保對象均已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，在其獲得本縣戶籍后60日內(nèi)，可憑居民戶口簿等相關(guān)證明材料辦理中途參保，不受繳費(fèi)截止日期限制。中途參保人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變，從繳費(fèi)滿一個(gè)月起享受城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療待遇。

3.根據(jù)浦江縣人民政府辦公室《關(guān)于開展2016年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳工作的通知》（浦政辦發(fā)【2015】124號）文件精神，因錯(cuò)過繳費(fèi)規(guī)定時(shí)間的參保人員，在醫(yī)保新年度實(shí)施后中途可辦理參保手續(xù)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變，但從辦理參保繳費(fèi)起滿3個(gè)月后才能享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

參保人員就醫(yī)發(fā)生的符合《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》規(guī)定除自費(fèi)、自理費(fèi)用外的醫(yī)療費(fèi)用（以下簡稱政策范圍內(nèi)費(fèi)用），對符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍內(nèi)的參保人員，其住院醫(yī)療費(fèi)用按照不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)起付線標(biāo)準(zhǔn)，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報(bào)銷起付線300元，縣內(nèi)醫(yī)院起付線800元，縣外醫(yī)院起付線1000元。（住院床位費(fèi)限額30元／日）

1.住院醫(yī)療待遇

縣內(nèi)有住院條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院政策范圍內(nèi)按80%比例報(bào)銷；縣內(nèi)醫(yī)院政策范圍內(nèi)按75%比例報(bào)銷；

經(jīng)浦江縣人民醫(yī)院、浦江縣中醫(yī)院、浦江第二醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診或辦理異地居住登記手續(xù)的，縣外協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院政策范圍內(nèi)按50%比例報(bào)銷，縣外非協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院政策范圍內(nèi)按45%比例報(bào)銷；

未經(jīng)浦江縣人民醫(yī)院、浦江縣中醫(yī)院、浦江第二醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診，而直接在縣外協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院就診的，須自負(fù)可報(bào)費(fèi)用的10%；在縣外非協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院就診的，須自負(fù)可報(bào)費(fèi)用的15%。再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷。

2.特殊病種待遇

（1）特殊病種范圍：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭的腹膜透析和血液透析、器官移植的抗排異治療、白血病、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥（需提供二級及以上?？漆t(yī)院證明、三級及以上綜合性醫(yī)院精神科證明）、矮小癥（限未成年人）；

（2）特殊病種報(bào)銷：一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種支付范圍的特殊病種門診費(fèi)用按一次住院待遇報(bào)銷，設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)800元，報(bào)銷比例按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。最高支付限額：惡性腫瘤、白血病、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、矮小癥為10000元/年·人；慢性腎功能衰竭腹膜透析為3000元／月、血液透析為4000元／月；器官移植的抗排異治療為5000元／月。特殊病種門診支付費(fèi)用和住院支付費(fèi)用合計(jì)不得超過年度內(nèi)最高限額；

（3）特殊病種審批：申請?zhí)厥獠》N資料于每月1-10日提交縣社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理處，經(jīng)組織有關(guān)專家檢定后，于次月開始享受；

（4）特殊病種報(bào)銷時(shí)間：在縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、浦江二院就診憑社會(huì)保障卡（醫(yī)療卡）、身份證（未滿18周歲者帶戶口簿）、特殊病種卡即時(shí)報(bào)銷；縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，于參保年度次年第一季度內(nèi)在縣醫(yī)保處窗口報(bào)銷。

3.普通門診待遇

在醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，在縣內(nèi)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷比例為45%，最高限額為500元（限即時(shí)刷卡）。

4.其他重大疾病待遇

兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病、兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、兒童先天性肺動(dòng)脈狹窄等6個(gè)病種的0-14周歲（含14周歲）兒童在浙江省兒童醫(yī)院、浙江省人民醫(yī)院、溫醫(yī)二院、金華市中心醫(yī)院、金華市人民醫(yī)院、東陽市人民醫(yī)院住院治療的，政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷按70%比例報(bào)銷。

5.最高封頂線

一個(gè)參保年度內(nèi)，參保人員住院和特殊病種醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)最高封頂線：小額大病保險(xiǎn)為10萬元，大額大病保險(xiǎn)為18萬元。

6.大病醫(yī)療保險(xiǎn)

（1）一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付后，合規(guī)（可報(bào)）醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)2.5萬元以上部分的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按50%比例予以支付，小額大病保險(xiǎn)最高支付限額為25萬元，大額大病保險(xiǎn)最高支付限額為30萬元。

（2）大病保險(xiǎn)統(tǒng)一執(zhí)行浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，特殊病種門診中不符合該病種范圍的藥品、治療檢查費(fèi)用及超出該病種限額的費(fèi)用不列入大病保險(xiǎn)范圍。

案例

張某，2016年為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，在浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療，化去15萬元醫(yī)藥費(fèi)。

1.基本醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用計(jì)算如下：

【15萬元-4萬元（醫(yī)保不可報(bào)銷費(fèi)用）】×50%=5.5萬元

2.大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用計(jì)算如下（起付線為2.5萬元）：

【15萬元-4萬元（醫(yī)保不可報(bào)銷費(fèi)用）-5.5萬元（基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用）-2.5（大病起付線）】×50%=1.5萬元；

兩者合計(jì)共報(bào)銷：7萬元

五、辦理異地居住登記手續(xù)

1.長期在浦江縣外居住的參保人員，需填寫《浦江縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地居住登記表》，可選擇3家異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，憑居住地居住證明、身份證到縣醫(yī)保處辦理異地居住登記手續(xù)；

2.參保人員辦理異地登記后，原則上一年內(nèi)不得變更；

3.參保人員辦理異地定點(diǎn)登記注銷時(shí)，應(yīng)填寫《浦江縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地居住登記注銷申請表》，到縣醫(yī)保處辦理注銷手續(xù)。辦理注銷手續(xù)之前，必須將之前異地的發(fā)票報(bào)銷完畢，否則視為自動(dòng)放棄報(bào)銷。

六、就醫(yī)和報(bào)銷程序

1.在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，憑本人社會(huì)保障卡（醫(yī)療卡）、身份證（未滿18周歲者帶戶口簿或戶籍證明）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷窗口當(dāng)場即時(shí)結(jié)報(bào)；

2.在縣外異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院住院，如經(jīng)轉(zhuǎn)院或開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算功能，出院時(shí)可憑社會(huì)保障卡、異地就醫(yī)病歷本聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；

在縣外協(xié)議定點(diǎn)和非協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院住院的，未異地結(jié)算的，出院時(shí)本人支付全部醫(yī)療費(fèi)用，憑出院小結(jié)、住院發(fā)票原件、費(fèi)用總清單、有關(guān)病種規(guī)定支付所需化驗(yàn)單、本人社會(huì)保障卡（醫(yī)療卡）或縣內(nèi)活期結(jié)算存折、病人身份證、代辦人身份證在縣社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理處報(bào)銷；

3.年度內(nèi)一人多次住院治療的，實(shí)行分次報(bào)銷，起付線不變，累計(jì)不超過封頂線；

4.住院、特殊病種報(bào)銷截止日期，參保人員費(fèi)用報(bào)銷在次年12月31日前截止，逾期不予報(bào)銷；

5.醫(yī)療費(fèi)用須如實(shí)提供就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的原始發(fā)票；

6.在當(dāng)?shù)胤轻t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，重復(fù)參保（城鄉(xiāng)居民醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療）人員只享受一種待遇（包括異地重復(fù)參保人員）。

七、報(bào)銷范圍

下列情況城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷：

1.在浙江省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的；

2.工傷事故以及因第三者原因造成傷害所產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)。

3.有掛名或冒名頂替等欺詐行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

4.交通事故、各類糾紛（包括醫(yī)療糾紛）、吸毒、自殺、自殘、酗酒、打架斗毆、用血互助金等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

5.家庭病床、整形美容、矯形手術(shù)和器具、計(jì)劃生育四項(xiàng)手術(shù)、試管嬰兒、人工受精費(fèi)用，避孕藥品及用具費(fèi)用；

6.就醫(yī)差旅費(fèi)、專家會(huì)診費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、陪客費(fèi)、包床費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、伙食費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、非醫(yī)療性個(gè)人服務(wù)等項(xiàng)目的費(fèi)用、中藥煎藥費(fèi)、輸血費(fèi)（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）、住院期間的雜費(fèi)等；

7.裝配假眼、假發(fā)、假肢、假牙的費(fèi)用，助聽器、按摩器、磁療用品等保健輔助治療費(fèi)用；

8.各種醫(yī)療咨詢費(fèi)、健康預(yù)測費(fèi)、戒煙、戒毒、食療門診及住院費(fèi)用，各種醫(yī)療事故鑒定、司法鑒定、勞動(dòng)鑒定等費(fèi)用；

9.出國或到港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

10.其他按規(guī)定不允許報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用。

八、醫(yī)療管理

1.縣內(nèi)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：縣人民醫(yī)院，縣中醫(yī)院、浦江第二醫(yī)院、縣康復(fù)醫(yī)院、縣天仙骨科醫(yī)院、縣博愛骨科醫(yī)院、縣黃峰精神?？漆t(yī)院、縣獻(xiàn)禮醫(yī)院、縣康寧醫(yī)院、縣內(nèi)有住院條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

2.縣外住院協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：金華市中心醫(yī)院、金華市人民醫(yī)院、金華市第二人民醫(yī)院、金華艾克醫(yī)院、浙中腫瘤醫(yī)院、金華廣福醫(yī)院、文榮醫(yī)院、金華眼科醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、附屬第二醫(yī)院、附屬邵逸夫醫(yī)院、附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、附屬兒童醫(yī)院，浙江省人民醫(yī)院、浙江醫(yī)院、浙江省腫瘤醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院、杭州市第一人民醫(yī)院、杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院、中國人民解放軍117醫(yī)院、浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院（浙江省新華醫(yī)院）、浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院、杭州市西溪醫(yī)院、杭州市第七人民醫(yī)院、杭州市愛德醫(yī)院。

3.縣外非協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：國內(nèi)非營利性公立醫(yī)院和部分民營醫(yī)院且為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

4.特殊病種門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：縣內(nèi)為浦江縣人民醫(yī)院、浦江縣中醫(yī)院、浦江第二醫(yī)院（黃鋒精神?？漆t(yī)院、康寧精神?？漆t(yī)院限精神分裂癥）；縣外為二甲以上且為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

騙保納入刑法 騙保者受法律嚴(yán)懲

在《社會(huì)保險(xiǎn)法》實(shí)施三周年之際，全國人大常委會(huì)對《刑法》第二百六十六條作出解釋，明確以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為詐騙罪。騙保入刑，“利劍”出鞘，對于嚴(yán)重的社保欺詐行為，必須祭起刑事制裁的利劍！我國“社?！币辉~首次進(jìn)入《刑法》，這不僅預(yù)示著對社保詐騙刑事制裁統(tǒng)一化、常態(tài)化、而且也為社保反欺詐乃至整個(gè)社保體系納入《刑法》保護(hù)奠定了基礎(chǔ)。

社會(huì)保險(xiǎn)基金是詐騙罪保護(hù)的對象

我國《刑法》將財(cái)產(chǎn)分為公共財(cái)產(chǎn)和公民私有財(cái)產(chǎn)兩大類。根據(jù)《刑法》登記九十一條，公共財(cái)產(chǎn)指國有財(cái)產(chǎn)、勞動(dòng)群眾集體所以財(cái)產(chǎn)、用于扶貧和其他公益事業(yè)的社會(huì)捐助或者專項(xiàng)基金的財(cái)產(chǎn)；在國家機(jī)關(guān)、國有公司、企業(yè)、集體企業(yè)和人民團(tuán)體管理、使用或者運(yùn)輸?shù)乃饺素?cái)產(chǎn)，以公共財(cái)產(chǎn)論。

社會(huì)保險(xiǎn)基金是國家為舉辦社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)而籌集，用于幫助社會(huì)成員的專項(xiàng)基金，包括養(yǎng)老保險(xiǎn)基金、醫(yī)療保險(xiǎn)基金、工傷保險(xiǎn)基金、失業(yè)保險(xiǎn)基金和生育保險(xiǎn)基金五種。社會(huì)保險(xiǎn)基金來源于用人單位繳納、個(gè)人繳納和政府補(bǔ)貼，由法定的社會(huì)保險(xiǎn)部門專門管理，應(yīng)當(dāng)屬于《刑法》規(guī)定的公共財(cái)產(chǎn)，是詐騙罪應(yīng)當(dāng)保護(hù)的對象。

騙取社?；?/a>數(shù)額較大的行為具有嚴(yán)重危害性

作為一個(gè)發(fā)展中大國，我國在經(jīng)濟(jì)持續(xù)高速增長的同時(shí)，尚存在著社會(huì)結(jié)構(gòu)性矛盾、利益沖突、收入差距、失業(yè)率、老齡化等問題。社會(huì)保險(xiǎn)基金一向被老百姓稱為“保命錢”，它是完整社會(huì)保障制度、促進(jìn)社會(huì)和諧的重要基層。過去在司法實(shí)踐中存在對騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金行為定性不準(zhǔn)確的問題，其主要原因在于對騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金危害性認(rèn)識不足。

騙取數(shù)額較大社會(huì)保險(xiǎn)基金的行為使得國家喪失對特定社會(huì)保險(xiǎn)金的占有和管理，行為人違法獲得數(shù)額較大的社會(huì)保險(xiǎn)金，直接侵害了國家對于社會(huì)保險(xiǎn)基金的所有權(quán)，導(dǎo)致該部分社會(huì)保險(xiǎn)基金無法實(shí)現(xiàn)為其他社會(huì)成員合法所需提供物質(zhì)幫助的目的，是具有嚴(yán)重危害性的犯罪行為。刑法規(guī)定的詐騙罪就是為了保護(hù)公私財(cái)物免受侵害，立法解釋將騙取數(shù)額較大社會(huì)保險(xiǎn)基金的行為認(rèn)定為詐騙罪是合理的。

根據(jù)2011年最高人民法院、最高人民檢查院《關(guān)于辦理詐騙刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》，詐騙公私財(cái)物價(jià)值在3000元至1萬元以上認(rèn)定為“數(shù)額較大”。相應(yīng)的，騙取3000元以上社會(huì)保險(xiǎn)基金就可能構(gòu)成詐騙罪；對于騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金小于3000元的，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)作為行政違法行為處理，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回被騙取的社會(huì)保險(xiǎn)基金，并處以被騙取金額二倍以上至五倍以下的罰款。

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