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上周五，市政府發(fā)布《佛山市關于推進基本醫(yī)療保險一體化改革方案》（征求意見稿），根據(jù)征求意見稿，從2017年開始，我市整合職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險（含門診），推動社保城鄉(xiāng)并軌，建立一體化醫(yī)保制度，實現(xiàn)統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦管理等“五個統(tǒng)一”，以確保參保率穩(wěn)定在98%以上，并實現(xiàn)政策范圍內(nèi)報銷比例達到90%左右。屆時，全市所有參保人將不分年齡層，不區(qū)分身份，統(tǒng)一享受“基礎+大病”的醫(yī)療保險待遇。

不再區(qū)分職工醫(yī)保和居民醫(yī)保

《方案》將整合現(xiàn)行的職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險（含門診）兩項制度，建立由基本醫(yī)療保險一檔、二檔構(gòu)成的醫(yī)療保險一體化制度，將居民醫(yī)療待遇提高到與職工一致水平。

基本醫(yī)療保險一檔包括住院醫(yī)療待遇、家庭病床待遇、門診特定病種待遇、門診慢性病種待遇、普通門診待遇、一次性生育醫(yī)療補貼和大病保險待遇；二檔包括一檔待遇和個人賬戶待遇。

居民身份的參保人只參加一檔，職工身份的參保人可參加一檔或者二檔，由用人單位整體選擇。

居民醫(yī)療報銷比例提高至90%左右

《方案》提出，建立醫(yī)保基金與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應的籌資機制，職工費率以我市上上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，居民費率以我市上上年度可支配收入為基數(shù)。

一檔職工身份總費率為4.5%，其中職工個人為0.5%，用人單位為4%；居民個人為1.2%，財政補貼部分用3年時間達到2.8%，分別為2017年1.8%、2018年2.3%，從2019年起為2.8%。二檔總費率為5.5%，其中職工個人為1.5%，用人單位為4%。

對于居民身份參保人而言，繳費略有提高，但是醫(yī)療待遇水平大幅提升，政策范圍內(nèi)報銷比例從原來的平均75%左右提高到90%左右。

除個人賬戶待遇外，居民與職工可以享受一致的待遇標準，主要體現(xiàn)在統(tǒng)一住院報銷待遇（含家庭病床）、統(tǒng)一職工和居民的門特病種數(shù)量及報銷比例、建立門診慢性病種等方面。

一體化改革后，職工身份參保人將不設等待期，從參保次月起享受待遇，連續(xù)參保未滿3個月的，年度最高支付限額為5000元；連續(xù)參保滿3個月的，年度最高支付限額為30萬元。

改革后職工參保人個人賬戶金額將固化

對職工身份參保人，本次改革涉及個人賬戶政策調(diào)整。在職參保人個人賬戶劃入金額按2016年12月在職個人賬戶劃撥金額固化；符合條件的退休參保人劃入金額也按2016年12月退休個人賬戶的劃撥金額固化。

符合條件是指實施一體化改革前已享受職保退休待遇的參保人，以及改革前已參加我市職工基本醫(yī)療保險、改革后辦理退休手續(xù)符合享受醫(yī)療保險待遇的參保人。對于2017年1月1日以后在我市首次參保的職工身份參保人，不論參加一檔還是二檔，退休后也不再發(fā)放個人賬戶。

以2017年為例，一檔參保人若選擇參加一檔，個人年繳309元，比2016年少繳690元，將不建立個人賬戶。若選擇參加二檔，個人年繳927元，比2016年少繳62元，會繼續(xù)保留個人賬戶，但以現(xiàn)行標準固化，即參保人在職時每月按115.4元發(fā)放個人賬戶。退休后符合條件的參保人每月劃撥123.6元，已退休參保人視為二檔參保人，同樣按123.6元的標準發(fā)到放個人賬戶。個人賬戶的金額依然由個人支配，用于兩定機構(gòu)的醫(yī)療消費，直至用完為止。

居民與職工享受一致的待遇標準

統(tǒng)一住院報銷待遇（含家庭病床）

職工參保人將不分在職和退休，統(tǒng)一報銷比例和起付線，起付線分別是一類醫(yī)療機構(gòu)300元/次，二類醫(yī)療機構(gòu)600元/次，三類醫(yī)療機構(gòu)1200元/次。

報銷比例分別是一類醫(yī)療機構(gòu)95%，二類醫(yī)療機構(gòu)90%，三類醫(yī)療機構(gòu)85%，其中惡性腫瘤、器官移植術后抗排斥治療、慢性腎功能不全透析治療、腹膜透析治療在三類醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例為90%。

統(tǒng)一門特待遇

統(tǒng)一職工和居民的門特病種數(shù)量及報銷比例，報銷比例與住院一致，重特大疾病在三類醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例為90%；不設起付線；年度限額分為三檔，低檔限額為4500~5500元，中檔限額4萬~4.5萬元，高檔限額為10萬元。

建立門診慢性病種

從原來的門診特定病種中選取幾種慢性疾病，如慢性肝炎、高血壓病2期、腦血管疾病后遺癥等列為門診慢性病種，不設起付線，報銷比例分別為一類醫(yī)療機構(gòu)85%，二類醫(yī)療機構(gòu)80%，三類醫(yī)療機構(gòu)75%，年度限額為4500~5500元。

普通門診待遇

取消“居民門診基本醫(yī)療保險制度”，普通門診作為基本醫(yī)療保險的待遇之一，實行市級統(tǒng)籌。引導參保人主動基層就醫(yī)，報銷比例分別為：一類醫(yī)療機構(gòu)為90%，二類醫(yī)療機構(gòu)為70%，三類醫(yī)療機構(gòu)為40%。

一次性生育醫(yī)療補貼

陰式分娩從1000元提高到1500元，剖宮產(chǎn)及雙胎以上妊娠分娩從1500元提高到 3000元。

提高大病保障待遇

在大病保險“二次報銷”的基礎上，擬將最高支付限額從20萬元提高到30萬元，并拓展大病保險藥品目錄，按照省衛(wèi)計委《關于印發(fā)廣東省癌癥防治三年行動計劃(2015~2017年)的通知》要求選定部分腫瘤疾病，將對應的非替代性靶向藥納入大病支付范圍。

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