無憂保早報(bào)：無憂保不僅是優(yōu)質(zhì)社保繳納平臺(tái)，還要做個(gè)體社保利益的捍衛(wèi)者，根植用戶，服務(wù)用戶，關(guān)注國家政策，解讀地方信息，實(shí)時(shí)跟進(jìn)，解決個(gè)體社保繳納和享受社會(huì)保障遇到的各個(gè)疑難問題。

近年來，我市通過不斷提升職工醫(yī)保精細(xì)化管理水平，以此來規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金結(jié)算方式，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)加強(qiáng)自我管理，切實(shí)提高政府職能部門對醫(yī)保基金的管理控制力度。2016年5月，巢湖市人社局和財(cái)政局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于規(guī)范我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的通知》，文件規(guī)定職工醫(yī)保采取按人次定額預(yù)付與年終考核相結(jié)合的結(jié)算方式，這一創(chuàng)新舉措打破了“醫(yī)院花多少醫(yī)保給報(bào)銷多少”的現(xiàn)狀，進(jìn)一步保障了基金安全，提升了基金使用效益。

新付費(fèi)結(jié)算方式提出的背景

隨著新時(shí)期醫(yī)改工作的全面推進(jìn)，巢湖市和全國其他地方一樣，也出現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過多醫(yī)療服務(wù)，不利于醫(yī)?；鸾】颠\(yùn)行和醫(yī)保基金監(jiān)管等問題。國家人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生部2012年出臺(tái)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》。合肥市人社局2014年印發(fā)《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行總額控制管理有關(guān)事項(xiàng)的通知》。

為了保障全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，控制職工醫(yī)療費(fèi)用過快增長，市人社部門對近3年來的醫(yī)保基金運(yùn)行實(shí)際狀況認(rèn)真綜合分析，結(jié)合貫徹落實(shí)國家相關(guān)政策及合肥市相關(guān)工作要求，反復(fù)調(diào)研論證，出臺(tái)了《關(guān)于規(guī)范我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的通知》，該文件明確自2016年1月起改進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)結(jié)算方式。

新付費(fèi)結(jié)算方式的具體內(nèi)容

市人社部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取總額控制、人次（定額）預(yù)付與年終考核相結(jié)合的付費(fèi)結(jié)算方式，其基本思路是圍繞三大管理項(xiàng)目（人次預(yù)付、控制總額、考核補(bǔ)虧），建立五項(xiàng)控制指標(biāo)（目標(biāo)人次、次均住院費(fèi)用、人次人頭比、個(gè)人自付比例、和門診特殊病人均費(fèi)用）。結(jié)合上年度可使用的統(tǒng)籌基金總額、當(dāng)年醫(yī)?；痤A(yù)算收入和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別和等級以及其醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平等因素，留出用于異地住院個(gè)人報(bào)銷、特殊病門診醫(yī)療費(fèi)、市級統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療費(fèi)及其它不能納入總額預(yù)算管理的醫(yī)療費(fèi)用等，確定當(dāng)年市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算支出總額。對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用采取按月預(yù)撥制，年底根據(jù)考核結(jié)果，進(jìn)行年度決算。

新付費(fèi)結(jié)算方式的亮點(diǎn)

優(yōu)化醫(yī)療資源配置。實(shí)行總額控制后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在控制總額不超標(biāo)情況下，又要確保住院病人實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用不低于一定比例，這將有效促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從制度上改變就醫(yī)導(dǎo)向，使醫(yī)師真正從病人的病情出發(fā)進(jìn)行收治和用藥，從而減少輕病住院、大處方、大檢查等情況，降低參保病人的醫(yī)療費(fèi)。

提升醫(yī)療服務(wù)水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高基金使用效率而主動(dòng)進(jìn)行控費(fèi)和合理配置醫(yī)療資源等行為，將使參保人獲得更加合理、更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，在客觀上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，為防范實(shí)行總額控制后可能出現(xiàn)的減少服務(wù)、推諉病人等損害參保人醫(yī)療權(quán)益的行為，巢湖市人社部門加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，保障參保人的醫(yī)療權(quán)益不受損害。

醫(yī)療服務(wù)管理獎(jiǎng)罰分明。執(zhí)行住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金年終決算與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理情況相掛鉤的補(bǔ)虧制度。今年5月份以來，市醫(yī)保中心對7所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2016-2015年職工醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余基金實(shí)施分期收回職工醫(yī)保支出專戶的處理辦法，涉及金額156萬元，有效地收緊了基金的支出。

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