無(wú)憂保早報(bào)：無(wú)憂保不僅是優(yōu)質(zhì)社保繳納平臺(tái)，還要做個(gè)體社保利益的捍衛(wèi)者，根植用戶，服務(wù)用戶，關(guān)注國(guó)家政策，解讀地方信息，實(shí)時(shí)跟進(jìn)，解決個(gè)體社保繳納和享受社會(huì)保障遇到的各個(gè)疑難問(wèn)題。

治療急性闌尾炎在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院限額為3200元，在二級(jí)為2600元。今后，我區(qū)參?；颊咦≡海瑢?huì)有越來(lái)越多的病種像治闌尾炎一樣實(shí)現(xiàn)“包干價(jià)”?；颊叱鲈簳r(shí)只需根據(jù)醫(yī)院級(jí)別支付病種費(fèi)用，其余部分由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

日前，從自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳了解到，今年9月底前，新疆所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將啟動(dòng)按病種付費(fèi)，吐魯番市、克拉瑪依市病種數(shù)不少于100個(gè)，烏魯木齊市、昌吉州、巴音郭楞蒙古自治州、哈密市不少于30個(gè)；其他地區(qū)不少于20個(gè)。2017年，按病種付費(fèi)在所有統(tǒng)籌地區(qū)普遍推開(kāi)，病種數(shù)不低于100個(gè)。

自治區(qū)人社廳相關(guān)工作人員介紹，各地可優(yōu)先選擇并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的常見(jiàn)病、多發(fā)病為啟動(dòng)病種，同時(shí)要兼顧兒童先天性心臟病、白血病等弱勢(shì)群體疾病種類。

臨床第一診斷符合實(shí)行病種管理的疾病，可將其并發(fā)癥產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)同置，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測(cè)算，合理確定病種定額、醫(yī)保支付限額。

此前，我區(qū)參保人員就醫(yī)支付方式多采取項(xiàng)目付費(fèi)。據(jù)介紹，按病種付費(fèi)將以總額控制為基礎(chǔ)，采取定額管理原則。病種定額包括醫(yī)保支付限額、個(gè)人自付額度和個(gè)人自費(fèi)額度。參?；颊邔?shí)際醫(yī)療費(fèi)用高于病種定額的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按醫(yī)保支付限額予以支付。參?；颊叩膶?shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于病種定額的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按醫(yī)保支付限額結(jié)算，也可按項(xiàng)目付費(fèi)方式據(jù)實(shí)結(jié)算。

同時(shí)建立激勵(lì)約束機(jī)制，合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)余資金留用與超支費(fèi)用的分擔(dān)辦法，充分調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性。逐步形成超支費(fèi)用合理分擔(dān)、結(jié)余資金合理留用的機(jī)制。

自治區(qū)社保局副局長(zhǎng)劉莉莉介紹，過(guò)去我國(guó)醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)公立醫(yī)院多數(shù)采用“按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”的方式。這種方式導(dǎo)致一些醫(yī)院和醫(yī)生傾向于多做檢查、多開(kāi)藥，以獲得更多的費(fèi)用補(bǔ)償。而定額支付規(guī)范了試點(diǎn)公立醫(yī)院醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲，提高基金使用效率和保障效能，確保試點(diǎn)公立醫(yī)院合理檢查、合理用藥、合理治療，為切實(shí)減輕廣大參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)起到重要作用。

另外，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，對(duì)接診患者實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，不得簡(jiǎn)化診療過(guò)程或分解住院。對(duì)拒不執(zhí)行按病種付費(fèi)或嚴(yán)重違約違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可采取通報(bào)批評(píng)直至解除（終止）其定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議等措施，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)按需提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

據(jù)悉，2018年起，全區(qū)將逐步由簡(jiǎn)單病種向疾病診斷相關(guān)組發(fā)展，積極探索符合各地實(shí)際的定額、浮動(dòng)、分值、定額與限額相結(jié)合等病種付費(fèi)支付類型。推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的良性互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)基金管理水平的有效提高，遏制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，促使參保人員看病貴現(xiàn)象進(jìn)一步緩解。

去年，新疆醫(yī)保門(mén)診常見(jiàn)病探索“按人頭付費(fèi)”；門(mén)診大病及住院治療疾病則“按病種付費(fèi)”。但是目前，“按人頭支付”的方式在新疆還未推廣實(shí)行。據(jù)了解，新疆“按人頭付費(fèi)”改革，將從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科診療做起，鼓勵(lì)常見(jiàn)病、多發(fā)病到基層就診。

烏市按病種收費(fèi)數(shù)將從14個(gè)增至30個(gè)

烏魯木齊市已經(jīng)實(shí)行14個(gè)單病種按病種付費(fèi)，但目前還沒(méi)有按人頭付費(fèi)的案例。今年9月底前，實(shí)行按病種付費(fèi)的病種將不會(huì)少于30個(gè)。

烏市社保局醫(yī)療支付科相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說(shuō)，2010年開(kāi)始，烏魯木齊已經(jīng)開(kāi)始嘗試對(duì)住院治療腰椎間盤(pán)突出癥、急性闌尾炎、老年性白內(nèi)障等14個(gè)病種，執(zhí)行單病種限額結(jié)算。超過(guò)限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，將由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

該負(fù)責(zé)人舉例說(shuō)，一位患者治療老年性白內(nèi)障，所有的臨床路徑治療費(fèi)用醫(yī)?；鹂刂圃?000元，如果患者最后費(fèi)用結(jié)算為2800元，那么結(jié)余的200元就會(huì)由醫(yī)?；鸱到o醫(yī)療機(jī)構(gòu)，相反若超過(guò)3000元，那么超出的金額由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。這樣一來(lái)，則將減少不合理的醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)保基金的使用效率且不占醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額，從而減輕患者負(fù)擔(dān)。

目前實(shí)行的結(jié)算病種及限額表格：

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