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基本概念

門診是指門急診大額醫(yī)療費補助，作為單獨一個基金來支付，主要是解決參保人員在門診看病的醫(yī)療費用問題。在全市各定點協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合天津市醫(yī)療保險報銷目錄的都可以報銷，包括一級、二級、三級醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，定點協(xié)議零售藥店。

報銷范圍

在定點協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)門（急）診就醫(yī)時所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定的藥品費、檢查費、治療費等費用。

報銷標準

對于在一個年度內(nèi)（每年1月1日至12月31日），超過起付標準至5500元（含5500元）之間的醫(yī)療費報銷有不同的標準。

聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

2006年11月本市實現(xiàn)了門診醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，門診醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算是指參?；颊叩脚c社保中心門診聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)后，在收費處只交自己應(yīng)該負擔的部分，其余費用，由醫(yī)療機構(gòu)與社保中心結(jié)算，省去了先由個人全額墊付資金再報銷的環(huán)節(jié)。既減輕了參?；颊邆€人和家庭負擔，同時也減輕了參保單位收集整理醫(yī)療票據(jù)工作的壓力。

墊付報銷

目前，有兩種情況還需要全額墊付再報銷。

一是醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)發(fā)生故障時，參?；颊邆€人全額墊付，醫(yī)療機構(gòu)在門診醫(yī)療費收據(jù)上加蓋“網(wǎng)絡(luò)故障，個人全額墊付”的印章；

二是社保中心端網(wǎng)絡(luò)升級維護時，全市所有醫(yī)療機構(gòu)都需要全額墊付。

上述兩種情況墊付票據(jù)，由職工到所在單位統(tǒng)一申報，個人繳費人員到參保分中心報銷。

特別提示

2015年1月1日起，非營利性定點協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)正式啟用了新版醫(yī)療收費票據(jù)。新版醫(yī)療收費票據(jù)的種類包括《門診掛號診察專用收據(jù)》、《門診收費票據(jù)》、《住院收費票據(jù)》三種。《門診掛號診察專用收據(jù)》設(shè)置為二聯(lián)，包括“收據(jù)聯(lián)、科室聯(lián)”；門診和住院收費票據(jù)（機打）設(shè)置為二聯(lián)，包括“收據(jù)聯(lián)、記賬聯(lián)”；各聯(lián)以不同顏色加以區(qū)分。新版醫(yī)療收費票據(jù)啟用后，與過去有所不同，需要注意以下四個方面：

一是醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)（或全額墊付）結(jié)算后，新版收費票據(jù)的“收據(jù)聯(lián)”交給患者，“記賬聯(lián)”由醫(yī)院留存；

二是參保人員申報全額墊付醫(yī)療費用時，分中心留存“收據(jù)聯(lián)”。對于參保人員參加商業(yè)保險、企業(yè)補充保險等情況需二次報銷的，由費用受理社保分中心向參保單位或個人提供“天津市醫(yī)療保險醫(yī)療費費用分割單(墊付醫(yī)療費)”。參保分中心按月或按年打印，并加蓋“天津市社會保險基金管理中心**分中心醫(yī)療（生育）保險支付科章”；

三是對于參保人員遺失票據(jù)的，按照規(guī)定非營利性定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供A4紙?zhí)状螂娮悠睋?jù)，標注“補辦票據(jù)”字樣，并加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)專用章；

四是對于意外險醫(yī)療費用，由商保公司按照規(guī)定支付意外傷害部分的醫(yī)療費后，將“疾病部分”費用明細上傳至社保中心，并定期將醫(yī)療收費票據(jù)“收據(jù)聯(lián)”復(fù)印件（加蓋意外險中心章）等紙介材料報送社保中心。

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