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關(guān)于印發(fā)2015年天津市醫(yī)療保險和生育保險工作要點的通知

各區(qū)、縣人力資源和社會保障局，市社會保險基金管理中心，市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所及有關(guān)單位：

現(xiàn)將《2015年天津市醫(yī)療保險和生育保險工作要點》印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。

2015年3月11日

2015年天津市醫(yī)療保險和生育保險工作要點

2015年全市醫(yī)療保險和生育保險工作的總體要求是：以十八屆三中、四中全會精神為指導，全面落實全市人力社保工作會議部署，堅持改革創(chuàng)新和依法行政，堅持保障和改善民生，完善制度體系，加強精細化管理，優(yōu)化經(jīng)辦程序，夯實發(fā)展基礎(chǔ)，推動醫(yī)療保險和生育保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

一、圍繞基金平衡，深入推進醫(yī)保付費制度改革

繼續(xù)全面準確落實醫(yī)保總額管理辦法，堅持公正、公開、透明，堅持總量控制，做好2014年度基金清算和2015年度基金分配。建立醫(yī)療保險總額管理考核體系。制定糖尿病門特鑒定中心考核辦法和糖尿病門特人頭付費考核管理辦法。以基層定點醫(yī)療機構(gòu)為主，逐步推廣糖尿病門特人頭付費制度。加快制定其他門特病按病種按人頭付費的辦法，成熟一個推廣一個。

二、全面梳理職工基本醫(yī)療保險制度，落實依法行政要求

組織醫(yī)保各部門從政策、經(jīng)辦、監(jiān)管三個方面系統(tǒng)梳理現(xiàn)行職工醫(yī)保相關(guān)政策，依據(jù)《社會保險法》和《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》完善職工醫(yī)保政策體系，并制定出臺相應(yīng)的實施細則和經(jīng)辦管理辦法。

三、配合深化醫(yī)改工作，做好醫(yī)療保險管理服務(wù)

出臺支持濱海新區(qū)公立醫(yī)院改革的醫(yī)保配套政策。適應(yīng)藥品價格改革要求，研究出臺完善醫(yī)保藥品支付標準的政策措施。按照全市統(tǒng)一部署推動村衛(wèi)生室醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

四、加快兩定三目標準化建設(shè)，提升精細化管理水平

研究借鑒招投標模式，調(diào)整完善新增定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)管理辦法。開發(fā)醫(yī)保兩定網(wǎng)管系統(tǒng)，實現(xiàn)對兩定信息的常態(tài)化管理。探索醫(yī)保藥品編碼系統(tǒng)在醫(yī)保監(jiān)督、藥品使用狀況評估方面的應(yīng)用。著手開發(fā)診療項目的編碼系統(tǒng)。制定醫(yī)用耗材的準入目錄，并進行編碼系統(tǒng)開發(fā)。制定院內(nèi)制劑、中藥飲片管理目錄。

五、改進監(jiān)管服務(wù)方式，推進維護就醫(yī)診療秩序

升級改造醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)行為監(jiān)管與費用趨勢監(jiān)控并重。啟用現(xiàn)場執(zhí)法移動終端，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控與現(xiàn)場監(jiān)管的有機結(jié)合。實現(xiàn)醫(yī)療(工傷)保險住院醫(yī)療費用實時監(jiān)控。探索開展村衛(wèi)生室刷卡就醫(yī)實時監(jiān)控。繼續(xù)開展醫(yī)保專項檢查，實現(xiàn)技防網(wǎng)、法防網(wǎng)、群防網(wǎng)的三網(wǎng)融合。落實人社部和公安部加強社會保險欺詐案件查處和移送工作要求，建立案件移送機制。啟動門診藥品拆零銷售工作試點。

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