無憂保醫(yī)療保險早報：開展醫(yī)保基金安全評估，建立醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師、參保單位及個人黑名單，推廣人臉識別等技術……日前，廣東省人社廳公開征求《關于進一步加強基本醫(yī)療保險基金安全監(jiān)管的意見（征求意見稿）》的意見（下簡稱《意見》）。

　　據(jù)了解，《意見》明確，對存在欺詐騙保行為的醫(yī)療機構，在核定績效工資總量時給予適當核減。對違規(guī)醫(yī)保醫(yī)務人員暫停醫(yī)保醫(yī)師資格、對存在侵害醫(yī)保基金行為的定點零售藥店，終止服務協(xié)議，并移交公安機關。

　　原則上不準出現(xiàn)赤字預算

　　據(jù)《意見》顯示，廣東將在全省范圍內開展醫(yī)?；鸢踩u估，健全醫(yī)?；疬\行分析、風險研判及預警應對機制，設置不同的警戒線，實行風險分級監(jiān)測預警。各統(tǒng)籌地區(qū)需建立由基金監(jiān)督、醫(yī)保行政、勞動監(jiān)察、經(jīng)辦稽核等部門組成的風險預警研判工作小組，加強對醫(yī)?；痫L險的識別、研判、預警和處理，發(fā)現(xiàn)存在重大風險，立即啟動風險預警應對機制。

　　與此同時，《意見》提出開展基金預算精算管理。醫(yī)?；鹗罩栏癜搭A算執(zhí)行，原則上不應編制赤字預算，確需動用歷年累計結余的，在預算編制時做出專項說明。

　　銷售日用品將被取消資格

　　《意見》對醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、零售藥店均作出相關要求。其中，特別提出，加強對定點零售藥店巡查稽核，是否存在利用醫(yī)保個人賬戶刷卡銷售日用品、食品等問題。對存在侵害醫(yī)?；鹦袨榈亩c零售藥店，終止服務協(xié)議。

　　在對定點零售藥店進行監(jiān)管方面?！兑庖姟分赋?，省級社保經(jīng)辦機構要制訂全省統(tǒng)一的醫(yī)保定點零售藥店服務協(xié)議范本。各統(tǒng)籌地區(qū)社保經(jīng)辦機構要加強對定點零售藥店巡查稽核，重點檢查藥品進銷存情況，醫(yī)保用藥售藥的合規(guī)性，是否存在非合法渠道購藥、未按處方規(guī)定售藥、非法售藥、虛假售藥、串換藥品等情況，是否存在利用醫(yī)保個人賬戶刷卡銷售日用品、食品等問題。

　　對存在侵害醫(yī)保基金行為的定點零售藥店，終止服務協(xié)議，原則上1年內不得重新簽訂服務協(xié)議；涉嫌犯罪的，移送公安機關。

　　3次被暫停協(xié)議解除服務

　　《意見》要求完善醫(yī)療機構服務協(xié)議。制訂全省統(tǒng)一的醫(yī)療服務協(xié)議范本，將考核結果與誠信檔案、年度保證金返還、年終費用清算、次年總額分配、分級管理和協(xié)議續(xù)簽等內容掛鉤。

　　監(jiān)管重點包括：參保人員就診人數(shù)，醫(yī)療總費用和增長率，短期二次返院率，自費率，藥品、醫(yī)用耗材和檢查總費用、增長率及占醫(yī)療費用比例等。

　　對違反協(xié)議的醫(yī)療機構，根據(jù)違約情節(jié)和性質輕重，依據(jù)有關規(guī)定和協(xié)議約定，相應采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費用、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等相應方式處理，同時，對已支付的違規(guī)醫(yī)保費用予以追回。

　　醫(yī)療機構服務協(xié)議有效期內累計3次被暫停協(xié)議（包括暫停結算限期整改），或造成嚴重后果及重大影響的違規(guī)行為，解除服務協(xié)議，原則上1年內不得重新簽訂服務協(xié)議；涉嫌犯罪的，移送公安機關。

　　違規(guī)或被暫停醫(yī)師資格

　　對違規(guī)醫(yī)保醫(yī)務人員，根據(jù)違規(guī)情節(jié)及性質，采取誡勉談話、約談、限期整改、拒付其提供的醫(yī)療服務產(chǎn)生的費用、暫停醫(yī)保醫(yī)師資格等措施。

　　值得一提的是，《意見》提出實行醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師、參保單位及個人黑名單制。

　　被列入黑名單的醫(yī)藥機構，解除服務協(xié)議，原則上1年內不得重新簽訂服務協(xié)議；被列入黑名單的醫(yī)保醫(yī)師，立即停止醫(yī)保處方權，原則上3年內不得簽署醫(yī)保處方。

　　針對不同違規(guī)對象，《意見》要求根據(jù)風險程度設置不同監(jiān)控期限，醫(yī)藥機構和醫(yī)保醫(yī)師監(jiān)控期限不少于12個月，參保單位和個人監(jiān)控期限不少于6個月，監(jiān)控期限滿且期間無不良記錄的，移出重點監(jiān)控范圍。

　　《意見》還提出推廣人臉識別等技術，推動醫(yī)藥機構工作人員實名登錄、參保人員實名就醫(yī)。

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