無憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：為進(jìn)一步完善蘇州市醫(yī)療保障體系，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，2017年11月28日市政府第23次常務(wù)會議討論通過了《關(guān)于進(jìn)一步完善蘇州市大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》(以下簡稱意見)，并于2017年11月30日印發(fā)該意見。意見將于2018年1月1日起實(shí)施?，F(xiàn)在，為大家解讀一下該意見的主要內(nèi)容：

　　意見主要有八項(xiàng)內(nèi)容，明確了本市大病保險(xiǎn)的基本原則、保障對象、籌資機(jī)制、保障范圍、保障水平、承辦服務(wù)、監(jiān)督管理、執(zhí)行時(shí)間和范圍。

　　保障對象

　　我市大病保險(xiǎn)的參保對象為參加蘇州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并享受待遇的人員，即全面覆蓋所有參保人員。

　　籌資標(biāo)準(zhǔn)：

　　在總計(jì)每人每年110元的籌資中，個人需要負(fù)擔(dān)20元，其中參保職工從個人賬戶中支付，參保居民在繳納居民醫(yī)保費(fèi)時(shí)支付。

　　在今年9-11月的學(xué)生醫(yī)保保費(fèi)征繳時(shí)，已完成了參保的學(xué)生少兒、大學(xué)生2018年大病保險(xiǎn)的籌資征繳工作。2018年將按意見規(guī)定完成對參保職工、非就業(yè)居民的大病保險(xiǎn)籌資征繳。

　　市區(qū)以外的其他統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際確定各自的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

　　保障范圍

　　原大病保險(xiǎn)(社會醫(yī)療救助)包括年度救助和自費(fèi)救助，其中年度救助保障的是全體參保人員數(shù)額較大的自負(fù)費(fèi)用，自費(fèi)救助針對的是參保人員中的特困人員數(shù)額較大的住院自費(fèi)費(fèi)用。新的大病保險(xiǎn)意見將原僅針對特困人員的自費(fèi)費(fèi)用保障擴(kuò)展到了全體參保人員，并將保障的醫(yī)療類型從僅限住院擴(kuò)展到了門診住院合計(jì)，即全體參保人員在基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(包括自負(fù)費(fèi)用和合規(guī)自費(fèi)費(fèi)用)可由大病保險(xiǎn)按規(guī)定補(bǔ)償。

　　自負(fù)費(fèi)用是指按《關(guān)于規(guī)范社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分用語含義的通知》(蘇人保醫(yī)〔2015〕13號)規(guī)定，除自費(fèi)費(fèi)用以外的在醫(yī)療基金支付范圍內(nèi)或符合醫(yī)療保險(xiǎn)限制規(guī)定的費(fèi)用由各類醫(yī)?；鸢匆?guī)定的額度或比例結(jié)付后由參保人員負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

　　合規(guī)自費(fèi)費(fèi)用是指按《關(guān)于規(guī)范社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分用語含義的通知》(蘇人保醫(yī)〔2015〕13號)規(guī)定的自費(fèi)費(fèi)用中符合大病保險(xiǎn)目錄的費(fèi)用。大病保險(xiǎn)目錄參照原自費(fèi)救助目錄范圍，按照“治療必需、療效確切、價(jià)格合理、無有效替代”的指導(dǎo)原則進(jìn)一步細(xì)化，具體由市人社局會同市衛(wèi)生計(jì)生委、食藥監(jiān)局確定。合規(guī)自費(fèi)費(fèi)用的產(chǎn)生范圍限定在定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和B級定點(diǎn)零售藥店。

　　以上自負(fù)費(fèi)用、合規(guī)自費(fèi)費(fèi)用需通過《蘇州市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》(市政府令第138號)第四十八條規(guī)定的即時(shí)結(jié)算或零星報(bào)銷的方式由醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)確認(rèn)并記錄，同時(shí)，以上費(fèi)用如已通過實(shí)時(shí)救助、個人賬戶支付等方式同步結(jié)報(bào)的，以結(jié)報(bào)后參保人員實(shí)際支付的費(fèi)用為準(zhǔn)。

　　保障水平

　　2018年市區(qū)大病保險(xiǎn)分段支付比例如下：

　　參保人員在年度內(nèi)發(fā)生的自負(fù)費(fèi)用累計(jì)達(dá)到6000元的，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償800元，超過6000元的部分，大病保險(xiǎn)分費(fèi)用段按30%-40%的比例支付；自負(fù)費(fèi)用和合規(guī)自費(fèi)費(fèi)用合計(jì)超過20000元的部分，大病保險(xiǎn)分費(fèi)用段按50%-80%的比例支付，上不封頂。

　　按照《省民政廳等六部門關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有效銜接工作的通知》(蘇民助〔2017〕12號)中對于大病保險(xiǎn)向困難群眾傾斜的要求，意見(草案)將《蘇州市社會醫(yī)療救助辦法》中規(guī)定的實(shí)時(shí)救助人員的大病保險(xiǎn)自負(fù)費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)降低至3000元，各費(fèi)用段支付比例各提高5個百分點(diǎn)。

　　承辦方式

　　大病保險(xiǎn)由通過政府招標(biāo)確定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司對經(jīng)審核符合要求的醫(yī)療費(fèi)用，自費(fèi)用即時(shí)結(jié)算之日(零星報(bào)銷的自社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷完成之日)的次月底前將大病保險(xiǎn)補(bǔ)償款發(fā)放至參保人員社會保障卡銀行賬戶。

　　因新老政策銜接、2017年年度救助待遇發(fā)放時(shí)間和醫(yī)保年度清算等問題，2018年1-3月份的大病保險(xiǎn)待遇統(tǒng)一在4月發(fā)放，即在4月底前完成大病保險(xiǎn)的首次待遇發(fā)放工作。

　　與已有制度的銜接

　　大病保險(xiǎn)是原年度救助的替代和升級，實(shí)施普惠待遇。同時(shí)《蘇州市社會醫(yī)療救助辦法》也將相應(yīng)調(diào)整，針對特困人員開展保費(fèi)補(bǔ)助、實(shí)時(shí)救助(含原自費(fèi)救助)、專項(xiàng)救助等精準(zhǔn)救助，救助資金主要由財(cái)政安排。

　　實(shí)施范圍

　　意見自2018年1月1日起施行。縣級市(區(qū))人民政府按照本意見執(zhí)行。各地應(yīng)妥善處理新老制度的銜接，原有的大病保險(xiǎn)待遇高于本意見的可予以保留。各地應(yīng)及時(shí)做好招標(biāo)、籌資、系統(tǒng)開發(fā)等工作，保證參保人員的待遇享受。

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