無憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：日前，遼寧省人社廳對(duì)“關(guān)于落實(shí)遼寧省醫(yī)保支付方式改革實(shí)施方案”做出了政策解讀。今年起，我省將加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主，按人頭、按床日等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為、控制成本、合理收治患者。

　　病種臨床的每一環(huán)節(jié)均需納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)算

　　重點(diǎn)開展按病種付費(fèi)，以患有某種特定疾病的參保人員診療期間(門急診和住院)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為計(jì)價(jià)單位，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保付費(fèi)方式。按病種付費(fèi)所支付的醫(yī)療費(fèi)用，是一次完整的診療過程中，所發(fā)生的合理檢查、護(hù)理、治療、手術(shù)、藥品、材料、床位等直接醫(yī)療費(fèi)用，包括住院治療和門診治療。在制定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分結(jié)合臨床路徑，將病種臨床路徑每一個(gè)環(huán)節(jié)的檢查、藥品、手術(shù)、治療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算，確定出每個(gè)病種診療全過程的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。為真實(shí)反映醫(yī)療費(fèi)用，要把病例樣本費(fèi)用中的不合理檢查、治療、用藥、非該病費(fèi)用支出和不符合物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)扣除，根據(jù)抽取的病例樣本平均費(fèi)用計(jì)算病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　　各市要聘請(qǐng)有關(guān)專業(yè)人員(臨床醫(yī)護(hù)專家、醫(yī)保人員、價(jià)格、管理人員等)對(duì)每個(gè)病例費(fèi)用進(jìn)行評(píng)審，扣除不合理因素的金額，得到比較實(shí)際、比較合理的單病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，還要結(jié)合各市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策(起付線、支付比例、乙類項(xiàng)目先行支付比例等)，確定按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　　制定不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

　　全省各市還要加快制定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范。選擇診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟、易于按照一定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的疾病開展按病種付費(fèi)，以住院手術(shù)病種及部分單純性治療項(xiàng)目為主，并逐步擴(kuò)大病種范圍。

　　在具體標(biāo)準(zhǔn)的制定過程中，要著重建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，與公立醫(yī)院協(xié)商確定病種范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量要求。根據(jù)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平和范圍，制定不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，基本保證相同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同病種費(fèi)用的一致性。建立醫(yī)保按病種支付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，適時(shí)調(diào)整醫(yī)保按病種支付標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和籌資水平相近的地區(qū)的按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不宜差距過大。

　　撥付住院費(fèi)用后“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”

　　要通過醫(yī)保支付方式改革，改變醫(yī)院盈利模式，將檢查檢驗(yàn)、藥品和耗材等從盈利項(xiàng)目轉(zhuǎn)為成本支出項(xiàng)目，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理收治降低控制成本。各市應(yīng)將按病種付費(fèi)納入基金總額預(yù)算和總量控制范圍內(nèi)，按照“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的原則，根據(jù)合理住院人次和績(jī)效考核情況向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付住院費(fèi)用，對(duì)實(shí)際費(fèi)用超出病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān);對(duì)實(shí)際費(fèi)用低于病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)余部分，作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)性收入。

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