無憂保醫(yī)療保險早報：近日，《金華醫(yī)保“病組點(diǎn)數(shù)法”支付方式改革評估報告》新聞發(fā)布會在北京召開，第三方評估機(jī)構(gòu)清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院醫(yī)療服務(wù)治理研究中心認(rèn)為，“可以在金華市全面推開，值得其他城市和地區(qū)借鑒”。

　　金華醫(yī)保支付改革的核心稱為“病組點(diǎn)數(shù)法”，簡單理解，病組就是疾病分組，如糖尿病、闌尾炎等，金華市第一年確定疾病分組595個，第二年增加30個，目前625個；病組點(diǎn)數(shù)，就是根據(jù)某一疾病的平均花費(fèi)確定該病在所有疾病中的相對權(quán)重。舉例來說，所有醫(yī)院闌尾炎平均花費(fèi)12000元，所有疾病的平均花費(fèi)10000元，那么闌尾炎的病組點(diǎn)數(shù)就是120（相對權(quán)重×100）。

　　因此，醫(yī)院每收治一個病人，就獲得相應(yīng)的點(diǎn)數(shù)，一年中的點(diǎn)數(shù)之和，就是這家醫(yī)院的年服務(wù)總量，醫(yī)保基金根據(jù)醫(yī)院的年服務(wù)總量及每點(diǎn)的基金價值（每點(diǎn)基金價值=總預(yù)算/總點(diǎn)數(shù)），支付醫(yī)保基金。當(dāng)年的醫(yī)?；穑詤⒈Ｈ藛T上年度住院實(shí)際基金報銷額為基數(shù)加上合理增長率確定（2016年目標(biāo)增長率為7.5%）。從而建立醫(yī)?；鹨允斩ㄖ?、略有結(jié)余的長效平衡機(jī)制。

　　同時，金華市建設(shè)了全市統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)管和診建審核系統(tǒng)，將提醒、警示、服務(wù)實(shí)時推送到醫(yī)生，敦促醫(yī)生規(guī)范醫(yī)療、控費(fèi)控藥。

　　根據(jù)國家進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的要求，如2016年國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》，2017年6月國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》提到，將疾病相關(guān)分組用于實(shí)際付費(fèi)并擴(kuò)大應(yīng)用范圍，醫(yī)保支付要引入“點(diǎn)數(shù)法”。金華市于去年7月，在市區(qū)占醫(yī)?；鹬Ц犊偭?5%的7家主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)施“病組點(diǎn)數(shù)法”醫(yī)保支付方式改革。

　　金華市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)人向介紹，改革實(shí)施一年，金華市醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控管理績效全面提升，醫(yī)院主動控費(fèi)能力、精準(zhǔn)控費(fèi)能力進(jìn)一步增強(qiáng)。

　　最為明顯的是醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?shù)據(jù)顯示，2012年以來，金華市醫(yī)?；鹬С瞿昃鲩L率14%左右，2014年，市區(qū)職工醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)當(dāng)期資金缺口。而2016-2017年實(shí)際醫(yī)保基金支出增長率為7.11%，比上年降低1.59%，結(jié)余311萬元。7.11%這一增長率，符合《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》中“到2017年底，全國醫(yī)療費(fèi)用增長幅度降到10%以下”的要求。

　　基金支出增長率下降，目前來看對醫(yī)院、患者并未帶來負(fù)面影響。報告數(shù)據(jù)顯示，試點(diǎn)的7家醫(yī)院實(shí)現(xiàn)增效節(jié)支收益3800余萬元，醫(yī)院則可結(jié)余留用，但超支自負(fù)。其中，432個病組費(fèi)用下降或持平，占總費(fèi)用82.7%；154個病組費(fèi)用合理上升，占總費(fèi)用17.3%。同時，據(jù)稱患者就醫(yī)保障獲得感有效提升，均次住院費(fèi)用和患者自費(fèi)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用增長率同步下降。據(jù)統(tǒng)計，均次住院費(fèi)用降低170元，減輕患者負(fù)擔(dān)2370萬元；患者自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用增長率由2015年的2%變?yōu)?016年的-0.7%，減少患者現(xiàn)金負(fù)擔(dān)1002萬元。

　　此外，支付改革實(shí)施后，醫(yī)?；鹆飨蛞舶l(fā)生變化，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量增速和收入均快于三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如婺城區(qū)第一人民醫(yī)院（二級）住院人次從4548增加到6545，增幅43.9%；病組從288組擴(kuò)大到350組；總收入從2404萬元增長到3407萬元，增幅41.72%。但這一趨勢需要持續(xù)觀察。

　　在談到金華經(jīng)驗(yàn)時，清華大學(xué)公共管理學(xué)院、醫(yī)院管理研究院教授、醫(yī)療服務(wù)治理研究中心主任楊燕綏認(rèn)為，理順管理體制有利于三醫(yī)聯(lián)動，她表示：“金華由一位副市長主管衛(wèi)生和醫(yī)保工作，形成了良性的部門間協(xié)調(diào)。”

　　不過，改革也需要進(jìn)一步鞏固，如可能存在鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)花錢買基數(shù)的風(fēng)險；兒科、精神病科、老年康復(fù)科需要傾斜性支付；醫(yī)院留用部分暫不能直接與醫(yī)生的激勵約束直接掛鉤等。

　　金華市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，從2018年起，將在全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施病組點(diǎn)數(shù)法，同時持續(xù)完善病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)機(jī)制。海虹控股作為金華醫(yī)保病組點(diǎn)數(shù)法支付方式改革的技術(shù)支持方，其開展的醫(yī)保基金審核業(yè)務(wù)也在本次評估報告中得到地方政府及醫(yī)改專家認(rèn)可。

　　據(jù)了解，海虹控股今年已將金華模式推廣至柳州，后續(xù)還將在浙江衢州、臺州、廣東佛山以及云南紅河州等地進(jìn)一步優(yōu)化推廣。

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