無憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：從西寧市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)局獲悉，為進(jìn)一步加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下統(tǒng)稱為基本醫(yī)療保險(xiǎn))門診特殊病慢性病管理、使門診特殊病慢性病的資格準(zhǔn)入更加科學(xué)、規(guī)范，簡化辦事流程、切實(shí)方便參保人員就近辦理門診特殊病慢性病醫(yī)保待遇享受手續(xù)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病委托二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療鑒定和區(qū)縣社保局分級(jí)經(jīng)辦。

　　●納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療鑒定的門診特殊病慢性病病種

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種分別為：糖尿病、高血壓Ⅲ期、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭的腎透析(終末期腎病透析)、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性支氣管炎及肺氣腫、慢性肺源性心臟病、慢性風(fēng)濕性心臟病、冠心病、慢性乙型肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎炎、慢性宮頸炎、耐藥性結(jié)核病、慢性胃炎、消化性潰瘍、盆腔炎、慢性胰腺炎、中風(fēng)后遺癥、慢性膽囊炎、痛風(fēng)、癲癇、精神病、血友病共25種。

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種分別為：糖尿病、高血壓Ⅲ期、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析治療、慢性支氣管炎及肺氣腫、慢性肺源性心臟病、慢性風(fēng)濕性心臟病、膽結(jié)石和泌尿結(jié)石等體外震波碎石治療、肝硬化、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、冠心病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎炎、中風(fēng)后遺癥、重型精神病、再生障礙性貧血、帕金森病、器官移植術(shù)后服用免疫調(diào)節(jié)劑、血友病共21種。門診特殊病慢性病病種今后如有調(diào)整，按調(diào)整后的規(guī)定執(zhí)行。

　　●定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診特殊病慢性病醫(yī)療鑒定流程

　　受委托的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真核查參?；颊咛峤坏奶厥獠÷圆∩陥?bào)資料是否齊全、真實(shí)。參?；颊邞?yīng)提交的資料具體為：社?？ɑ蛏矸葑C復(fù)印件、有住院史的參?；颊咝杼峁┳≡翰“甘醉?入院記錄)、出院記錄(出院小結(jié))和疾病相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單，無住院史的參?；颊咝杼峁?年至3年的疾病相關(guān)檢查檢驗(yàn)門診報(bào)告單。其中，異地安置參保人員所提供的資料應(yīng)為居住地二級(jí)以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的資料。

　　受委托的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)參?；颊咛峤坏奶厥獠÷圆∩陥?bào)資料，嚴(yán)格按照《青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病資格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡稱《準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》)的規(guī)定對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病相關(guān)病種進(jìn)行醫(yī)療鑒定。其中，對(duì)《準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》中未作規(guī)定的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保膽結(jié)石和泌尿結(jié)石等體外震波碎石治療、肝硬化、丙型肝炎、再生障礙性貧血4個(gè)病種按照《西寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病慢性病門診資格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療鑒定。

　　受委托的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)符合門診特殊病慢性病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，及時(shí)填寫《青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病鑒定表》(一式三份)并加蓋公章，一份交參保人員留存，一份連同鑒定所需的相關(guān)病歷資料由參保人員提交至居住地區(qū)縣社保局辦理門診特殊病慢性病醫(yī)保待遇享受手續(xù)，一份由受委托的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存檔以備查閱；不符合門診特殊病慢性病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要向參保人員告知原因做好解釋工作，并將參保人員提交的病歷資料返還。

　　受委托的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參?；颊咛峤坏奶厥獠÷圆∩陥?bào)資料有疑義的可安排復(fù)檢。

　　●門診特殊病慢性病醫(yī)療鑒定受委托的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治能力、服務(wù)水平、專業(yè)特色，經(jīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分協(xié)商，現(xiàn)暫確定青海省人民醫(yī)院、青海大學(xué)附屬醫(yī)院、青海紅十字醫(yī)院、青海省心腦血管病?？漆t(yī)院、青海省中醫(yī)院、青海省婦女兒童醫(yī)院、青海省第三人民醫(yī)院、青海省第四人民醫(yī)院、青海省第五人民醫(yī)院、青海省交通醫(yī)院、西寧市第一人民醫(yī)院、西寧市第二人民醫(yī)院、西寧市第三人民醫(yī)院、青海仁濟(jì)醫(yī)院、西寧市城北區(qū)中醫(yī)院、西寧市回族醫(yī)院、湟中縣人民醫(yī)院、湟中縣第二人民醫(yī)院、湟中縣中醫(yī)院、大通縣人民醫(yī)院、大通縣第二人民醫(yī)院、大通縣中醫(yī)院、湟源縣人民醫(yī)院、湟源縣中醫(yī)院共24家為西寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)。

　　其中，精神病由青海省第三人民醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)療鑒定，慢性乙型肝炎、耐藥性結(jié)核病由青海省第四人民醫(yī)院或有傳染病專科的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療鑒定。

　　●門診特殊病慢性病醫(yī)保待遇實(shí)行分級(jí)經(jīng)辦管理

　　按照分級(jí)管理經(jīng)辦的原則，區(qū)縣社保局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診特殊病慢性病醫(yī)保待遇資格享受手續(xù)的辦理。具體流程如下：

　　(一)區(qū)縣社保局對(duì)參保患者提交的《青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病鑒定表》和相關(guān)的病歷資料在3個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行復(fù)核確認(rèn)。

　　(二)復(fù)核確認(rèn)后，區(qū)縣社保局將參保人員準(zhǔn)入病種相關(guān)信息錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，發(fā)放《西寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病慢性病門診醫(yī)療證》，參?；颊邚拇卧缕痖_始享受門診特殊病慢性病醫(yī)保待遇。

　　隨著信息系統(tǒng)不斷完善，門診特殊病慢性病醫(yī)療鑒定和醫(yī)保待遇辦理將逐步實(shí)現(xiàn)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上申報(bào)、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)上復(fù)核的方式進(jìn)行。

　　各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員不得弄虛作假，如實(shí)提供與準(zhǔn)入病種相關(guān)的檢查、檢驗(yàn)等病歷資料；對(duì)查出提供虛假資料的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師，視情節(jié)輕重按醫(yī)保政策和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議規(guī)定進(jìn)行通報(bào)批評(píng)、暫停醫(yī)師醫(yī)保處方權(quán)、拒付違規(guī)費(fèi)用，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處罰違約金等相關(guān)處理，對(duì)騙取醫(yī)保基金情節(jié)嚴(yán)重的責(zé)任人移交司法部門依法處理。屬于參保人員弄虛作假的，視情節(jié)輕重取消其已取得的特殊病慢性病門診資格、停止其享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1年，追回醫(yī)?；?，對(duì)騙取醫(yī)保基金情節(jié)嚴(yán)重的，移交司法部門依法處理。

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