無憂保醫(yī)療保險早報：在試點“病組點數(shù)法”支付改革一年之后，浙江省金華市醫(yī)保基金支出增長率降為7.1%，僅為2014年增速的一半，醫(yī)保基金也由當期缺口變?yōu)榱耸罩胶?、略有結(jié)余的良性狀態(tài)。

　　距離金華1300公里之外的廣西柳州市，實行DRGs（按疾病診斷相關(guān)分組）的醫(yī)保支付方式四個月之后，醫(yī)療機構(gòu)控制成本的內(nèi)在動力被激發(fā)出來，醫(yī)院紛紛制定新的分配機制和績效考核辦法。

　　醫(yī)療費用的飛速增長是新一輪醫(yī)改不得不面對的首要難題，2009年到2016年這8年間，全國衛(wèi)生總費用增長了1.6倍，2016年達到了4.6萬億元。

　　在醫(yī)療服務(wù)體系自身改革不順暢的情況之下，醫(yī)保支付方式改革被認為是控制醫(yī)療費用不合理增長的一劑良藥。歲末年初，山西、廣西、浙江、四川、河南、貴州、寧夏等多個省份密集出臺開展按病種付費改革方案，以控制醫(yī)療費用不合理增長，降低群眾個人費用負擔。

　　通過建立結(jié)余留用、超支自負的激勵約束機制，改革可以激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)“控成本、提質(zhì)量”的內(nèi)生動力

　　清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏對第一財經(jīng)記者表示，金華、柳州的先行實踐已經(jīng)證明，按病種付費以及更進一步的DRGs支付方式與點數(shù)法（即按病種分值付費）等新型總額控制方式相結(jié)合，可以撬動醫(yī)療機構(gòu)控制成本和提高質(zhì)量的內(nèi)生機制。

　　醫(yī)保支付改革領(lǐng)域具有里程碑意義的事件是2017年6月20日國務(wù)院辦公廳出臺《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（下稱《指導(dǎo)意見》），這是國務(wù)院第一次專門就醫(yī)保支付方式改革印發(fā)文件，其中，DRGs和點數(shù)法是《指導(dǎo)意見》中提出的兩大支付熱點。

　　第一財經(jīng)也從知情人士處獲悉，以DRGs為基礎(chǔ)的按病種付費方式和點數(shù)法為代表的區(qū)域性醫(yī)?；鹂傤~控制是我國醫(yī)保支付改革的方向，預(yù)計我國會在兩到三年的時間內(nèi)建成以病種和DRGs為主導(dǎo)的付費體系。

　　這意味著，在不遠的將來，“打包付費”將成為醫(yī)?；鸬闹饕Ц斗绞剑邳c數(shù)法的新型總額控制方式之下，醫(yī)院需通過“掙點數(shù)”來獲得醫(yī)?；鸬姆蓊~，合理控制成本和減少流程浪費將成為醫(yī)院發(fā)展的必由之路。

　　按項目付費難控醫(yī)療費高漲

　　雖然自2009年新醫(yī)改啟動以來，醫(yī)保支付方式改革就被列為醫(yī)改的主要任務(wù)之一，只是在最近幾年，醫(yī)保支付方式改革在醫(yī)改中的地位才變得異常重要，其原因是我國衛(wèi)生總費用的快速上漲，加重了政府、個人以及醫(yī)?；鸬呢摀??；谶@一現(xiàn)實，國家醫(yī)改辦要求到2017年底，全國所有公立醫(yī)院總的醫(yī)療費用的平均增長幅度要控制在10%以下。

　　《2016年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，據(jù)初步核算，2016年全國衛(wèi)生總費用預(yù)計達46344.9億元，其中：政府衛(wèi)生支出13910.3億元（占30.0%），社會衛(wèi)生支出19096.7億元（占41.2%），個人衛(wèi)生支出13337.9億元（占28.8%）。人均衛(wèi)生總費用3351.7元，衛(wèi)生總費用占GDP比例為6.2%。

　　從歷史數(shù)據(jù)來看，新醫(yī)改啟動的2009年全國衛(wèi)生總費用為1.75萬億元，2016年上升到了4.63萬億元，8年時間增長了1.6倍。

數(shù)據(jù)來源：2016年中國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報

　　醫(yī)療費用的增長有合理的方面，如醫(yī)療技術(shù)的進步、醫(yī)保擴大覆蓋面和提高待遇、老齡化帶來的慢性病增加等，也有不合理的方面，如醫(yī)療服務(wù)濫用、醫(yī)療資源配置扭曲等。醫(yī)?？刭M并非“降費”，而是要控制不合理的費用增長。

　　去年12月，湖南省湘潭市中心醫(yī)院爆出的“天價賬單事件”再一次揭開了部分醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療和濫用醫(yī)?；鸬谋揭唤?。家屬文先生稱，父親住院期間，醫(yī)院開出了高達60多萬元的醫(yī)療收費單據(jù)，其中包括在80天內(nèi)冰敷1100次，收費5500元，棉簽和紗布一天就用了84包。

　　湘潭市衛(wèi)計委組織物價部門對文家醫(yī)療費進行核查后發(fā)現(xiàn)，湘潭市中心醫(yī)院確實存在多收取護理費、醫(yī)用耗材費等現(xiàn)象，相關(guān)責任人已經(jīng)受到相應(yīng)的處分。

　　這一事件同時也反映出當?shù)蒯t(yī)保管理部門對醫(yī)院行為缺乏有效監(jiān)管。有地方人社局官員曾對第一財經(jīng)記者表示，近年來醫(yī)?；鹬С龀尸F(xiàn)快速上漲的態(tài)勢，老齡化和醫(yī)療費用上漲是兩個重要原因。超過20%的高住院率、大型檢查設(shè)備、新型醫(yī)用耗材大量投入使用都推高了醫(yī)療住院費用。

　　目前，在我國大部分地區(qū)醫(yī)保實施總額控制下的按服務(wù)項目或是定額付費方式。按項目付費指醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)主要是按項目計費，醫(yī)保按照醫(yī)院提供的服務(wù)項目來給醫(yī)院報銷。

　　按項目付費意味著付費風險全部由醫(yī)保承擔。患者就診所涉及的服務(wù)項目少則十幾項，多則上百項， 給行業(yè)監(jiān)管和社會監(jiān)督帶來很大困難，這使“重復(fù)檢查”“過度醫(yī)療”和“亂收費”有了運作空間，浪費了大量的醫(yī)保資金。

　　為了保持醫(yī)保基金的收支平衡，防止醫(yī)療費用快速上漲帶來的基金“穿底”風險，人社部從2011年開始進行對醫(yī)保基金進行總額控制，社保部門每年按照一定規(guī)則向醫(yī)院分配醫(yī)保報銷的額度，一旦額度用完，超支部分就由醫(yī)院支付。這種簡單粗放的總額控制方式，由醫(yī)療機構(gòu)承擔了大部分付費風險，在實踐中引發(fā)了醫(yī)院的反彈。

　　金華市社保局提供的一份材料稱，2012年金華市已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了以服務(wù)單元平均定額支付為核心的數(shù)量付費法的負面效應(yīng)。

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