無(wú)憂保早報(bào)：無(wú)憂保積極推進(jìn)個(gè)體社保的普及與宣傳，擴(kuò)大市場(chǎng)的布點(diǎn)與覆蓋，竭盡全力提供最為優(yōu)質(zhì)和便捷的服務(wù)，讓掃一掃三分鐘在線繳社保成為解決現(xiàn)實(shí)民生問(wèn)題的有效方式。

　　廈門智慧醫(yī)保創(chuàng)新成全國(guó)范本 “智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)”獲深圳金融創(chuàng)新一等獎(jiǎng)。由廈門市人社局與平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司聯(lián)合打造的“智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)”推出以來(lái)，在提升醫(yī)保監(jiān)管能力，打擊醫(yī)保違規(guī)行為領(lǐng)域掀起改革之變。日前，這一平臺(tái)從全國(guó)金融機(jī)構(gòu)120多個(gè)創(chuàng)新申報(bào)項(xiàng)目中脫穎而出，榮獲“2015年度深圳金融創(chuàng)新獎(jiǎng)”一等獎(jiǎng)。獎(jiǎng)項(xiàng)由深圳市政府授予駐深金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)、金融機(jī)構(gòu)等開(kāi)展金融創(chuàng)新的“領(lǐng)頭標(biāo)兵”，這也意味著智慧醫(yī)保廈門經(jīng)驗(yàn)在引領(lǐng)醫(yī)保監(jiān)管與金融發(fā)展上的創(chuàng)新之舉再獲肯定。

　　　　研發(fā)

　　　　政府聯(lián)手社會(huì)資本 推動(dòng)醫(yī)保監(jiān)管觸角前伸

　　　　作為醫(yī)改的“四梁八柱”之一，醫(yī)保監(jiān)管始終是繞不開(kāi)的世界性難題，醫(yī)保參保人數(shù)、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、就醫(yī)人數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，醫(yī)保違規(guī)行為隱蔽性和發(fā)生率的增加，更是持續(xù)加深著監(jiān)管難度。2015年是我國(guó)“新醫(yī)改”的攻堅(jiān)之年，也是福建省作為全國(guó)四個(gè)國(guó)家級(jí)全面深化綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份的開(kāi)局之年，正基于此，廈門市人社局科學(xué)謀劃，引入政府與社會(huì)資本合作的PPP模式，聯(lián)合平安集團(tuán)打出醫(yī)保監(jiān)管“創(chuàng)新拳”。

　　　　借助平安集團(tuán)醫(yī)療風(fēng)控技術(shù)、專業(yè)服務(wù)能力和人才優(yōu)勢(shì)，結(jié)合我市多年醫(yī)療監(jiān)控實(shí)踐情況，經(jīng)過(guò)一輪輪創(chuàng)新研發(fā)，包含事前提醒、事中干預(yù)、事后審核全流程的廈門“智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)”誕生。平臺(tái)從2014年4月著手打造至今，在“互聯(lián)網(wǎng)＋”思維的推動(dòng)下，已建立起包含醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控、智能分析審核與預(yù)警稽核、實(shí)時(shí)醫(yī)保結(jié)算等創(chuàng)新功能在內(nèi)的多維研判系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)浪費(fèi)、濫用、欺詐醫(yī)保基金行為的篩查和監(jiān)控，將監(jiān)管的觸角延伸到具體的醫(yī)療服務(wù)行為，推動(dòng)了醫(yī)保監(jiān)管方式由事后稽查向事前預(yù)防、事中控制的轉(zhuǎn)型升級(jí)。

　　　　運(yùn)行效果顯示，平臺(tái)不僅提升了政府管控醫(yī)療市場(chǎng)的能力，促進(jìn)醫(yī)療監(jiān)管由過(guò)去的“管不好、放不開(kāi)”向“管得好、能放開(kāi)”過(guò)渡，確保醫(yī)?；鸢踩嵘t(yī)?；鹄眯剩矠榻窈笕娣砰_(kāi)社會(huì)辦醫(yī)、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、開(kāi)放醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)及參保人自由選擇就醫(yī)、購(gòu)藥渠道等創(chuàng)造了條件。

　　　　解密

　　　　建立醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控與智能審核

　　　　超量取藥、頻繁住院、超范圍檢查、用藥與性別不符……在“智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)”中，種種醫(yī)保欺詐、浪費(fèi)、濫用等違規(guī)行為通通無(wú)處躲藏、無(wú)計(jì)可施，那么，這一平臺(tái)是如何做到智慧監(jiān)管的呢？

　　　　市人社局借助平安集團(tuán)自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的醫(yī)學(xué)專業(yè)信息庫(kù)、規(guī)則庫(kù)和基于人工智能的系統(tǒng)對(duì)碼平臺(tái)，建立起一套完整的醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，包括疾病代碼ICD10的標(biāo)準(zhǔn)化推廣、藥品庫(kù)、診療服務(wù)庫(kù)、科室?guī)臁⑨t(yī)師庫(kù)等，共歸納梳理了36張表1100個(gè)字段。以此“大數(shù)據(jù)”為支撐的“智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)”可對(duì)全費(fèi)用結(jié)構(gòu)、所有單據(jù)進(jìn)行百分百的系統(tǒng)智能審核，識(shí)別出33種欺詐行為、42種浪費(fèi)行為和50種濫用行為。

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