無憂保醫(yī)療保險早報：人社部近日公布了醫(yī)療保險按病種付費病種推薦目錄，130種疾病被列入目錄。按照要求，各地應確定不少于100個病種開展按病種付費。這是繼《關于推進按病種收費工作的通知》（發(fā)改價格〔2017〕68號附320個病種目錄供選擇）實質性醫(yī)改文件，是貫徹落實《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）的具體體現，醫(yī)保付費病種真的來了，直接引領醫(yī)改，倒逼醫(yī)院績效迭代。

　　1.國辦發(fā)〔2017〕55號文的精神重點是啥？

　　文件明確提出：發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構間公開平等的談判協(xié)商機制、“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫(yī)療機構自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構從規(guī)模擴張向內涵式發(fā)展轉變。

　　文件提出改革主要目標，2017年起，進一步加強醫(yī)?；痤A算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。各地要選擇一定數量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構及醫(yī)療服務，全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

　　圍繞改革主要目標目標，醫(yī)保支付方式將主要在以下方面啟動改革。

　　針對不同醫(yī)療服務的特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組（DRGs）付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費；對基層醫(yī)療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費；探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式。

　　重點推行按病種付費。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費，逐步將日間手術以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費范圍。建立談判協(xié)商機制，合理確定中西醫(yī)病種付費標準。

　　開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。完善按人頭、按床日等付費方式。推進門診統(tǒng)籌按人頭付費，可從治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手。對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費。強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。有條件的地方醫(yī)保經辦機構可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機構預付一部分醫(yī)保資金，支持醫(yī)療機構運行。

　　2.醫(yī)保付費病種目錄與病種收費文件區(qū)別有啥？

　　人社部發(fā)〔2016〕56號《關于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導意見》指出：繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。要把支付方式改革放在醫(yī)改的突出位置，發(fā)揮支付方式在規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長方面的積極作用，加強與公立醫(yī)院改革、價格改革等各方聯(lián)動，同步推進醫(yī)療、醫(yī)藥領域的供給側改革，為深化支付方式改革提供必要的條件。結合醫(yī)?；痤A算管理，全面推進付費總額控制，加快推進按病種、按人頭等付費方式，積極推動按病種分組付費（DRGs）的應用，探索總額控制與點數法的結合應用，建立復合式付費方式，促進醫(yī)療機構之間良性競爭，激勵醫(yī)療機構加強自我管理，發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的激勵約束作用。

　　人社部發(fā)〔2016〕88號《關于深入學習貫徹全國衛(wèi)生與健康大會精神的通知》提出：要把支付方式改革放在更加突出的位置，充分發(fā)揮支付方式在利益調節(jié)、資源配置、成本控制、激勵創(chuàng)新等方面的功能。要健全利益調控機制，引導群眾有序就診，讓醫(yī)院有動力合理用藥、控制成本，有動力合理收治和轉診患者，激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本的內生動力。要結合醫(yī)?；痤A算管理，全面推行醫(yī)保付費總額控制。要普遍建立適應不同人群、不同疾病或服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式，加快推進按人頭、按病種、按床日付費，鼓勵開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費，探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式。有條件的地區(qū)可將點數法與預算管理、按病種付費等相結合，促進醫(yī)療機構之間有序競爭和資源合理配置。

　　醫(yī)保付費病種目錄推行，對于健全醫(yī)保支付機制和利益調控機制、調節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源合理配置、控制醫(yī)療費用不合理增長具有重要意義。推薦目錄中共計130個病種，文件要求《醫(yī)保付費病種目錄》為各地開展按病種付費的推薦性目錄，主要為各地提供病種選擇。各地可在此基礎上，根據醫(yī)保管理水平和醫(yī)療技術發(fā)展等實際情況合理確定醫(yī)保付費病種范圍，但應確定不少于100個病種開展按病種付費。

　　按病種收費文件，公布了320個病種目錄，供各地推進按病種收費時選擇。通知明確規(guī)定二級及以上公立醫(yī)院都要選取一定數量的病種實施按病種收費，城市公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)2017年底前實行按病種收費的病種不少于100個。

　　主要區(qū)別是，同樣是100個病種，病種收費文件是在320個病種挑選，選擇概率是31.25%，雖然說各地都發(fā)布了100種以上的收費病種，有多的有少的，可選性余地較大，也很難通過醫(yī)保付費系統(tǒng)進行全國監(jiān)測和指導，缺乏實質具體可操作性。而醫(yī)保收費病種是130個病種挑選，選擇概率是76.92%，雖然收費病種收窄，主要選擇醫(yī)保信息系統(tǒng)可以監(jiān)測，便于全國性評價，實質可操作性更強，更能落實執(zhí)行醫(yī)保支付引領的作用。

　　3.醫(yī)保付費病種改革倒逼醫(yī)院績效迭代

　　醫(yī)保付費病種改革，與按照項目收費不同，目前醫(yī)保對醫(yī)院的醫(yī)保費用控制，主要采取項目后付費同時采取均次費用考核控制為主，刺激醫(yī)院多做項目多賺錢，少做項目醫(yī)保不支付結算醫(yī)院吃虧不賺錢，醫(yī)院主動降低費用的積極性不高。而采取病種付費則不同，醫(yī)保通過病種確定支付額度預付費制度，超支不補結余留用，必然極大刺激醫(yī)院主動控費積極性提高。

　　醫(yī)院目前的績效核算方法，大部分是收入減去支出結余提成方法或者按照RBRVS計點方法，與醫(yī)保目前的項目后付費相關，多做項目多收入多賺錢。收支結余制度體現的多收多得，RBRVS體現的多做項目多得，與醫(yī)保支付制度改革不協(xié)同，有可能造成醫(yī)院增收醫(yī)保不買單，如不改變績效管理模式，容易導致“多做項目，增收不增效，打工為醫(yī)?！睂擂尉骄常€可能導致執(zhí)行醫(yī)改不力，約談政治風險叢生。按照病種付費以及未來按照DRG付費，都屬于預付費制度，對醫(yī)院績效工資核算模式提出了極大挑戰(zhàn)，所以說醫(yī)保支付制度改革，對引領醫(yī)改具有重要的作用，對醫(yī)院精細化成本管控提出了新的挑戰(zhàn)，新醫(yī)保支付新時代，倒逼醫(yī)院績效迭代。

　?。?）病種付費推動臨床路徑

　　面對病種支付是否合理問題，醫(yī)保部門參考目前單病種行業(yè)平均醫(yī)療費用水平作為支付參考，同時也按照臨床路徑作為參考，測算單病種的合理醫(yī)療費用到底是多少。

　?。?）病種付費推動病種成本核算

　　無論醫(yī)保部門還是醫(yī)院，都需要對病種成本算一下，醫(yī)保部門有可能按照醫(yī)保結算水平測算成本費用，是基于行業(yè)平均水平確定，對于醫(yī)院來說則不同，醫(yī)院要算一下病種的實際成本，算一下病種的標準成本，還要比較一下醫(yī)保支付的病種費用，做到心中有數。

　?。?）病種績效管理必然推動行

　　實行病種付費，關鍵是與績效考核關聯(lián)互動，才能產生較好的作用。譽方醫(yī)管《工作量效能積分績效管理模式》，一般采取入徑管理單病種比未入徑的提高積分，單病種付費同時也是納入臨床路徑的病種，實行病種績效管理。

　　病種績效工資=（病種付費標準-病種實際成本）×病種績效考核得分

　　病種績效考核得分率=（病種實際成本/病種付費標準）×100%+（病種實際標準平均住院天數/病種臨床路徑標準平均住院天數）×100%+（病種實際藥占比/病種臨床路徑標準藥占比）×100%+（病種實際衛(wèi)材比/病種臨床路徑標準衛(wèi)材比）×100%+（病種實際檢查收入占比/病種臨床路徑標準檢查收入占比）×100%+（病種實際技術勞務收入占比/病種臨床路徑標準技術勞務收入占比）×100%

　　總之，醫(yī)保收費病種目錄發(fā)布，對醫(yī)院病種成本管理產生重大的推動和影響，醫(yī)院從粗放式的績效規(guī)模擴張發(fā)展模式，必然進入成本管控精細化內涵質量發(fā)展績效激勵模式為主導，醫(yī)院績效迭代是大勢所趨。

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