無憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：近年來，我市不斷完善?；?、可持續(xù)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，不斷提高統(tǒng)籌層次，提高醫(yī)保待遇，建立了異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，為廣大市民織起了“保護(hù)網(wǎng)”。

　　1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀

　　問：職工醫(yī)保普通病門診統(tǒng)籌報(bào)銷多少？

　　答：普通病門診政策是：起付標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元；報(bào)銷比例一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%；年度報(bào)銷限額在職職工為1500元，退休人員為2500元。各縣（市）可參考執(zhí)行。

　　問：職工慢性病的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例多少？

　　答：慢性病和普通病分開管理，增加了慢性病待遇。起付線不區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別均為200元，報(bào)銷比例一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%。

　　問：職工醫(yī)保慢性病病種及年度報(bào)銷限額？

　　答：慢性病病種由15種增加到30種，并分成兩類，一類為年度報(bào)銷限額為2000元，具體病種為：1高血壓（Ⅲ期高危及以上）；2風(fēng)心?。?肺心病；4慢性阻塞性肺疾??；5心絞痛；6心肌梗塞；7慢性心房顫動(dòng)；8各種慢性心力衰竭；9腦血管病后遺癥（有嚴(yán)重功能障礙）；10慢性肝炎；11慢性腎炎；12腎病綜合征；13類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（有嚴(yán)重肢體功能障礙或嚴(yán)重臟器損傷）；14癲癇；15活動(dòng)性肺結(jié)核；16股骨頭壞死；17原發(fā)性醛固酮增多癥；18白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞減少癥。

　　另一類年度報(bào)銷限額為3000元，具體病種為：1糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）；2慢性腎功能衰竭（未達(dá)到透析程度）；3精神障礙；4系統(tǒng)性紅斑狼瘡；5肝硬化；6帕金森氏病；7重癥肌無力；8骨髓增生異常綜合征；9系統(tǒng)性硬化；10血小板減少性紫癜；11慢性骨髓炎；12運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。

　　患有兩種及以上慢性病的，起付線不累加，年度支付限額累加，最高年度支付限額為5000元。

　　問：職工醫(yī)保大額醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)整為大病保險(xiǎn)后，如何報(bào)銷？

　　答：（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。2017年度起付標(biāo)準(zhǔn)為參保職工個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)20000元。（二）報(bào)銷比例。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10000元（不含起付線）部分報(bào)銷50%，10000元以上至20000元部分報(bào)銷60%，20000元以上至30000元部分報(bào)銷70%；30000元以上至40000元部分報(bào)銷80%；40000元以上至最高支付限額部分報(bào)銷90%。（三）報(bào)銷限額。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，職工大病保險(xiǎn)報(bào)銷年度最高限額為40萬元，加上基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的年度報(bào)銷限額25萬元，共計(jì)65萬元。

　　問：如何辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)？

　　答：1.縣（市）參保職工轉(zhuǎn)往石家莊市區(qū)、鄰近縣（市）就醫(yī)住院的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，由各縣（市）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，并報(bào)市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

　　2.市區(qū)參保職工，可在市區(qū)的職工協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，也可在市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的縣（市）職工協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。縣（市）參保職工，經(jīng)備案后，可在參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的市區(qū)、鄰近縣（市）協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)直接結(jié)算。

　　3.縣（市）參保職工需轉(zhuǎn)往石家莊市市區(qū)或市區(qū)以外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，原則上由參保地最高級(jí)別的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診意見，填寫《石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院備案表》，到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

　　4.市區(qū)職工需轉(zhuǎn)往石家莊市外的醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)住院的，原則上由三級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診意見，填寫《石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院審核表》，到市或區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

　　問：常駐外地在職職工和異地安置退休人員如何辦理異地就醫(yī)手續(xù)？

　　答：1.通過所在用人單位參加基本醫(yī)保的常駐外地在職職工和異地安置退休人員，參保登記時(shí)或于每年11月11日至30日，由用人單位憑有關(guān)證明到同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)信息登記備案手續(xù)。

　　2.靈活就業(yè)人員不予辦理常駐外地就醫(yī)備案手續(xù)，已辦理退休的除外。

　　3.與用工單位訂立勞務(wù)派遣協(xié)議在勞務(wù)派遣機(jī)構(gòu)就業(yè)的職工，辦理常駐外地就醫(yī)備案手續(xù)，需具有本市城鎮(zhèn)常住戶籍（或居住證），并與勞務(wù)派遣機(jī)構(gòu)訂立二年以上固定期限勞動(dòng)合同。

　　4.常駐外地在職職工和異地安置退休人員就醫(yī)，應(yīng)在居住地選擇兩家鄉(xiāng)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）及以上基本醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人普通病、慢性病和住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一定一年不變。在開通異地就醫(yī)直接結(jié)算前，住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由本人墊付，每月10日前憑門診、住院病歷復(fù)印件、票據(jù)明細(xì)、診斷證明，通過用人單位到同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。普通病、慢性病醫(yī)療費(fèi)，在次年的1月份，通過用人單位到同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。

　　5.常駐外地在職職工和異地安置退休人員，因病住院后，應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)由用人單位向同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。否則，住院醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷。因本人協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，需轉(zhuǎn)院診治的，應(yīng)轉(zhuǎn)往同級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在5個(gè)工作日內(nèi)憑本人協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的書面證明，報(bào)同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)備案。否則，轉(zhuǎn)往非本人協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷。

　　6.縣（市）參保人員在市區(qū)內(nèi)居住，應(yīng)在市區(qū)選擇兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及以上醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的普通病、慢性病、住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并報(bào)當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。否則，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。因協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，需轉(zhuǎn)院診治的，應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)報(bào)同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)備案。否則，轉(zhuǎn)往非本人協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷。

　　2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策解讀

　　問：基本醫(yī)保有門診待遇嗎？待遇報(bào)銷比例是多少？

　　答：基本醫(yī)保待遇主要包括門診醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇。

　　門診醫(yī)療待遇中，普通病門診醫(yī)療費(fèi)除大中專學(xué)生外，按每人每年40元包干使用，劃入社會(huì)保障卡。年度余額不計(jì)息，可結(jié)轉(zhuǎn)使用，可繼承。

　　縣（市）應(yīng)在參保地村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）使用；市區(qū)應(yīng)在參保地一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。

　　門診醫(yī)療待遇中，慢性病病種、特殊病病種和危重?fù)尵炔》N門診醫(yī)療按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷待遇。

　　問：基本醫(yī)保有住院待遇嗎？待遇報(bào)銷比例是多少？

　　答：住院醫(yī)療費(fèi)的支付辦法采取規(guī)定起付線、基本醫(yī)保支付比例、封頂線的辦法制定待遇水平，具體如下表：

　　病種 封頂線

　　肺心病 1000元

　　風(fēng)心病 1000元

　　心絞痛 800元

　　心肌梗塞 1000元

　　慢性心力衰竭 1000元

　　高血壓 1000元

　　腦血管病 1000元

　　癲癇病 1000元

　　重癥肌無力 1000元

　　帕金森病 1000元

　　慢性肝炎 1000元

　　肝硬化 1500元

　　糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥） 1500元

　　慢性腎炎 800元

　　腎病綜合征 800元

　　慢性腎功能衰竭（未達(dá)透析標(biāo)準(zhǔn)） 1500元

　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡 1500元

　　類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（有嚴(yán)重肢體功能障礙或嚴(yán)重器官損傷） 800元

　　活動(dòng)性肺結(jié)核 1000元

　　精神障礙 1500元

　　特殊病病種門診醫(yī)療費(fèi) 200元

　　注：同時(shí)認(rèn)定兩種及以上病種，支付限額累加，但最高累計(jì)支付限額為3000元。

　　縣域 市區(qū)

　　起付線 支付比例 起付線 支付比例

　　100元 90% 200元 85%

　　400元 80% 800元 70%

　　—— —— 1000 65%

　　—— —— 1500 60%

　　按規(guī)定轉(zhuǎn)省外醫(yī)保醫(yī)院的，每次起付線3000元，基本醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?5%，個(gè)人支付比例55%。

　　河北省中醫(yī)院、石家莊市中醫(yī)院、各縣（市、區(qū)）公立中醫(yī)院（中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）住院起付標(biāo)準(zhǔn)比同級(jí)綜合醫(yī)院住院起付線降低100元，報(bào)銷比例在原報(bào)銷基礎(chǔ)上提高3個(gè)百分點(diǎn)。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別

　　一級(jí)及以下

　　二級(jí)

　　市屬三級(jí)

　　省屬三級(jí)

　　備注

　　其中，慢性病病種門診醫(yī)療費(fèi)起付線為200 元，同時(shí)認(rèn)定兩種及以上病種，起付標(biāo)準(zhǔn)累加；共付線﹙基本醫(yī)保支付比例為60%，個(gè)人支付比例40%﹚，封頂線詳見表格。

　　3、農(nóng)村建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障救助工作

　　問：農(nóng)村建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障救助工作提高了哪些待遇？

　　答：（一）提高了基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平

　?。?）提高普通病門診統(tǒng)籌待遇。門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線，報(bào)銷比例70%，支付限額500元。2017年以后，城鄉(xiāng)居民個(gè)人40元醫(yī)保門診包干資金使用完后，在本人選定的一家一級(jí)及以下門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例70%，年度支付限額460元。門診統(tǒng)籌定點(diǎn)一定一年不變。

　?。?）建立完善門診慢性病、門診特殊規(guī)定病種（重大慢性?。┽t(yī)療報(bào)銷政策。經(jīng)認(rèn)定的門診慢性病病種，不設(shè)起付線，年度支付限額為6000元／年，報(bào)銷比例為75%；惡性腫瘤放化療、白血病、終末期腎病、重癥精神病、再生障礙性貧血、器官移植術(shù)后治療6種門診特殊規(guī)定病種（重大慢性?。﹫?bào)銷比例90%，年度封頂線15萬元，現(xiàn)行政策高于15萬元的，按現(xiàn)行政策執(zhí)行。

　　（3）提高住院報(bào)銷水平。救助對(duì)象在各級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付線降低50%，縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為90%。

　?。ǘ┨岣吡舜蟛”ｋU(xiǎn)保障水平

　　取消大病保險(xiǎn)住院報(bào)銷起付線，按照參保地大病保險(xiǎn)住院報(bào)銷比例報(bào)銷，大病保險(xiǎn)年度支付封頂線提高到50萬元。

　　（三）提高了醫(yī)療救助水平

　?。?）提高參保資助水平。按照《關(guān)于對(duì)部分貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)給予全額資助的通知》（冀人社字〔2017〕225號(hào)）規(guī)定，自2017年度繳費(fèi)起，對(duì)農(nóng)村建檔立卡貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額資助。

　?。?）經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，仍有支付困難并可能導(dǎo)致貧困的，在以下方面進(jìn)行醫(yī)療救助：

　　門診慢性病醫(yī)療救助。經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按政策報(bào)銷后，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)個(gè)人年自付部分超過1000元以上部分，由醫(yī)療救助基金按70%的比例救助，年度救助累計(jì)限額不超過2萬元。

　　住院醫(yī)療救助。經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的自付醫(yī)療費(fèi)，由醫(yī)療救助基金按80%的比例救助，年度累計(jì)最高救助限額7萬元。

　　重特大疾病住院醫(yī)療救助。經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)住院報(bào)銷和住院醫(yī)療救助后，對(duì)超出住院醫(yī)療救助年度最高限額以上的自付醫(yī)療費(fèi)，由醫(yī)療救助基金按90%的比例救助，重特大疾病住院年度最高救助限額為20萬元。

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