無憂保醫(yī)療保險早報：推行住院按總額預算、病種、床日付費管理，門診試行按人頭付費管理。南京市政府12日發(fā)布《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施方案》，旨在更好保障參保人員權益，引導醫(yī)療資源合理配置，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。參保人員患者只要確定診斷及診療方式后就可以知道看病所需的醫(yī)療費用，醫(yī)保中心可通過智能監(jiān)控預測支付資金總量。

　　選擇診療方式可預知費用

　　在“方案”中看到，南京市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在本市定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診、住院醫(yī)療費用都在享受范圍。2018年按病種付費數(shù)達到180種以上；2020年醫(yī)保支付方式改革后將覆蓋所有定點醫(yī)療機構及醫(yī)療服務，采取全市統(tǒng)一、分級管理的多元復合式醫(yī)保支付方式，按病種付費數(shù)不少于260種，住院費用中按項目付費的占比將明顯下降。通常情況下，看完了病才知道要付多少錢，如果實行按病種收費，患者只要確定診斷及診療方式后就可以知道看病所需的醫(yī)療費用。

　　結算方式——

　　門診：完善按人頭定額結算。門診血液(腹膜)透析、門診精神病等特殊病種的相關醫(yī)療費用，實行按人頭定額結算，統(tǒng)一定額結算標準；試行門診按人頭定額包干。結合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌，依托基層醫(yī)療機構推行門診按人頭定額包干，促進基層醫(yī)療機構提供更多優(yōu)質醫(yī)療服務，可在部分區(qū)實行部分險種先行試點。明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務包范圍，合理確定人頭定額包干標準，人頭包干標準包括醫(yī)保范圍內所有醫(yī)療費用；按服務項目結算。對于門統(tǒng)、門慢、門特等門診醫(yī)療費用，實行按項目結算。

　　住院：實行總額預算管理。參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，實行總額預算管理，分為一般住院費用和特殊住院費用，一般住院費用實行調控管理結算，特殊住院費用實行按服務項目或定額標準結算。特殊住院費用包括病種定額結算費用、床日定額結算費用、服務項目結算費用等，一般住院費用為上述特殊住院費用以外的住院費用。

　　推進按病種定額結算

　　擴大按病種付費范圍：兒童白血病、兒童先天性心臟病等22類重大疾病納入按病種付費范圍；逐步將日間手術以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入病種定額結算范圍。建立費用監(jiān)測機制，發(fā)現(xiàn)結算標準普遍高于或低于實際水平的，及時調查適時調整；推行按床日定額結算。對于精神病、護理等需要長期住院治療且日均費用較為穩(wěn)定的疾病，住院醫(yī)療費用采取按床日定額結算。

　　每年初測算醫(yī)保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔情況，推行醫(yī)保智能監(jiān)控。

　　自費控制在住院費用8%內

　　定點醫(yī)療機構不得降低住院標準和空掛住院病人套取醫(yī)保費用，定點醫(yī)療機構應嚴格控制藥品零差價后診療、材料費用的不合理增長，參保人員住院期間政策范圍之外自費醫(yī)療費用控制在住院總費用的8%以內。

　　每到年末一些醫(yī)院醫(yī)保病人住院難的事就會發(fā)生，此次方案中明確，醫(yī)療機構不得以任何理由或借口推諉病人，經(jīng)查實存在推諉病人的，取消結余獎勵，并按定點醫(yī)療機構年度考核辦法的相關規(guī)定予以處理；定點醫(yī)療機構應嚴格控制藥品零差價后診療、材料費用的不合理增長，參保人員住院期間政策范圍之外自費醫(yī)療費用控制在住院總費用的8%以內，切實減輕個人負擔，未完成考核指標的，在年度考核時予以扣減。

　　避免過度治療總額預算控制

　　“方案”中還明確，參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，實行總額預算管理。據(jù)了解，總額預算管理可加強對醫(yī)療行為的控制，避免過度治療，遏制醫(yī)療機構開大處方、亂檢查、亂收費、任意擴大服務項目等弊端。根據(jù)年度醫(yī)?；鹂傤~控制指標和定點機構的等級、類別、特點以及提供的醫(yī)療服務數(shù)量和質量，結合醫(yī)藥公開、分級診療等因素，通過談判協(xié)商，合理確定協(xié)議定點醫(yī)療機構年度預算總額。預算總額向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、兒童、精神專科醫(yī)療機構適當傾斜。其中，定點醫(yī)療機構在年度內服務規(guī)模、收治結構等發(fā)生較大變化，以及其他特殊因素對預算總額有重大影響的，年度決算時，可由市人社、財政、衛(wèi)生計生、物價等部門共同研究確定。

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