無(wú)憂(yōu)保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：4月16日，副省長(zhǎng)王文序來(lái)到市中心醫(yī)院調(diào)研，聽(tīng)取關(guān)于DRGs醫(yī)保支付改革情況。在得知市中心醫(yī)院住院均次費(fèi)用已實(shí)現(xiàn)連續(xù)3年下降時(shí)，王文序給予充分肯定。她指出，DRGs醫(yī)保支付改革是公立醫(yī)院改革的基礎(chǔ)性工程，也是提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平的重要工具。希望金華市中心醫(yī)院積極探索將DRGs醫(yī)保支付改革與“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革、公立醫(yī)院改革結(jié)合起來(lái)，為全省乃至全國(guó)提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

　　住院均次費(fèi)用

　　實(shí)現(xiàn)連續(xù)三年下降

　　“一樣的病，一樣的治療，在金華住院至少比杭州便宜不少?！闭趲透赣H辦理出院的義烏市民薛先生說(shuō)，雖然他不懂什么叫醫(yī)保支付方式改革，老百姓看病便宜了就說(shuō)明改革有成效。

　　其實(shí)，民生體感的“甜度”總與地方改革的推進(jìn)力度唿應(yīng)聯(lián)動(dòng)。若將時(shí)針撥回到2016年7月，當(dāng)時(shí)我市推出“總額預(yù)算下按疾病診斷分組結(jié)合點(diǎn)數(shù)法醫(yī)保付費(fèi)”改革，有些拗口的改革名稱(chēng)讓多數(shù)老百姓云里霧里。隨著時(shí)間推移，市民逐漸感受到改革帶來(lái)的種種好處。人力社保專(zhuān)家、清華大學(xué)就業(yè)與社會(huì)保障研究中心主任楊燕綏認(rèn)為，實(shí)驗(yàn)多年不如實(shí)干一年，從目前情況看，金華此次以醫(yī)保為引擎，融合總額預(yù)算、DRGs、點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)及全數(shù)據(jù)全周期智能審核的多維復(fù)合式變革，對(duì)于國(guó)內(nèi)醫(yī)保支付方式調(diào)整以及三醫(yī)聯(lián)動(dòng)部署的破題之意已經(jīng)初步顯現(xiàn)，其標(biāo)桿價(jià)值正贏得國(guó)內(nèi)學(xué)界的普遍認(rèn)同。

　　全國(guó)醫(yī)保支付方式改革看金華，金華改革看市中心醫(yī)院。2016年7月，市中心醫(yī)院配合市社保局在省內(nèi)率先實(shí)施總額預(yù)算管理下按病組點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的醫(yī)保支付方式改革，大力推行DRGs，試點(diǎn)一年半成效顯著，已成為全省推廣樣板，并產(chǎn)生全國(guó)性影響。

　　數(shù)據(jù)顯示，2016年7月至2017年6月醫(yī)保改革試點(diǎn)期間，市中心醫(yī)院門(mén)急診量同比增長(zhǎng)6.01%；出院人次同比增長(zhǎng)9.88%；手術(shù)同比增長(zhǎng)10.69%；平均住院日8.18天，同比縮短0.45天。2017年門(mén)急診量同比增長(zhǎng)10.77%；出院人次同比增長(zhǎng)9.64%；完成手術(shù)同比增長(zhǎng)10.50%；三類(lèi)及以上手術(shù)同比增長(zhǎng)16.61%。同時(shí)，圍繞DRGs實(shí)施，強(qiáng)化醫(yī)院精細(xì)化管理，提升醫(yī)療質(zhì)量，強(qiáng)化藥品和耗材準(zhǔn)入和使用環(huán)節(jié)管理，使群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)得到減輕。2017年藥品占醫(yī)療收入比例28.3%，同比下降1.73個(gè)百分點(diǎn)；每百元醫(yī)療收入耗材同比下降1.8元；住院均次費(fèi)用同比下降20.38元，已實(shí)現(xiàn)連續(xù)三年下降。

　　醫(yī)保支付方式改革

　　促進(jìn)三方共贏

　　透過(guò)這份成績(jī)單，我們可以解析市中心醫(yī)院總額預(yù)算管理下按DRGs點(diǎn)數(shù)法醫(yī)保支付方式改革帶來(lái)的種種變化。

　　據(jù)了解，我市推行以“病組點(diǎn)數(shù)結(jié)算”為核心的醫(yī)保支付方式，以上一年醫(yī)保住院基金實(shí)際報(bào)銷(xiāo)總額為基數(shù)，并按上一年當(dāng)?shù)谿DP增長(zhǎng)水平為主要因素協(xié)商談判形成的增長(zhǎng)率確定當(dāng)年預(yù)算總額，將歷史前18個(gè)月所有住院病例分成595個(gè)病組，根據(jù)每個(gè)病組的歷史成本確定點(diǎn)數(shù)，每月按照醫(yī)院服務(wù)點(diǎn)數(shù)預(yù)付，年末根據(jù)各醫(yī)院服務(wù)點(diǎn)數(shù)并按醫(yī)保管理政策考核后分配預(yù)算總額。簡(jiǎn)單說(shuō)，就是醫(yī)保費(fèi)用每年給出一個(gè)定額預(yù)算，“超支”部分需要醫(yī)院自付，這就使得醫(yī)院和醫(yī)生必須想辦法優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)、降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院運(yùn)行效率，將費(fèi)用控制在合理范圍內(nèi)。

　　如何在控制醫(yī)保費(fèi)用的同時(shí)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)？市中心醫(yī)院的法寶是DRGs（疾病診斷分組）。在市中心醫(yī)院有過(guò)住院就診經(jīng)歷的，都會(huì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的病案首頁(yè)記錄非常詳細(xì)。因?yàn)镈RGs是依據(jù)疾病名稱(chēng)、病理程度、資源消耗、疾病風(fēng)險(xiǎn)等因素，對(duì)疾病進(jìn)行診斷分組。病案首頁(yè)的信息就是DRGs的來(lái)源。這就要求醫(yī)生在診斷時(shí)務(wù)必準(zhǔn)確無(wú)誤，為患者敲定相應(yīng)病組的治療方案，不讓患者多花一分冤枉錢(qián)。無(wú)形中，對(duì)醫(yī)務(wù)人員合理用藥、合理檢查、合理安排住院、依法依規(guī)收費(fèi)等行為起到規(guī)范作用。

　　DRGs還是一套綜合評(píng)價(jià)工具。通過(guò)DRGs中生成的CMI（病例組合指數(shù)，代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合醫(yī)療水平），醫(yī)院可進(jìn)行橫向、縱向比較。“CMI就好比一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下的排分表，既有全院評(píng)分，也有專(zhuān)科評(píng)分，患者看CMI的高低，就能判斷一所醫(yī)院的綜合醫(yī)療水平，以及醫(yī)院里具體到專(zhuān)科的水平?！痹撛嘿|(zhì)管科相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)，這有利于醫(yī)院針對(duì)性補(bǔ)齊短板，提升專(zhuān)科醫(yī)療能力和綜合醫(yī)療能力，為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

　　“體現(xiàn)在患者身上，就是享受同等醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，費(fèi)用降低了?！笔?a href="http://www.kcuv.cn/shebaozhengce/2058283/">人力社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人評(píng)價(jià)，市中心醫(yī)院的改革方案很接地氣，許多做法實(shí)施起來(lái)便捷有效。一年多來(lái)，在市中心醫(yī)院就醫(yī)的群眾獲得感明顯提升，醫(yī)院質(zhì)控管理績(jī)效全面提升，醫(yī)保精準(zhǔn)治理能力大幅提升，初步實(shí)現(xiàn)參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)三方共贏。

　　建立完善制度

　　推動(dòng)全程實(shí)時(shí)監(jiān)管

　　2016年底，財(cái)政部、人力社保部及國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委專(zhuān)門(mén)下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)作用的意見(jiàn)》。其中特別提到，要完善醫(yī)保信息化管理系統(tǒng)，探索對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行事前提醒、事中管控、事后審核的“全程實(shí)時(shí)監(jiān)管”。在這方面，金華較早上線(xiàn)了醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，大量醫(yī)保后臺(tái)審核工作不再由人工去完成，為醫(yī)院導(dǎo)入DRGs和推進(jìn)“全程實(shí)時(shí)監(jiān)管”創(chuàng)造了條件。

　　市中心醫(yī)院以問(wèn)題為導(dǎo)向，利用分組數(shù)據(jù)分析和醫(yī)保智能審核結(jié)果，及時(shí)建立和完善相關(guān)制度，利用信息化對(duì)醫(yī)療收費(fèi)和醫(yī)保限定范圍項(xiàng)目的管控手段從以結(jié)報(bào)為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐员O(jiān)管為主的管理模式，提升醫(yī)保管理水平。同時(shí)，該院借助DRGs優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院運(yùn)行效率。嚴(yán)格規(guī)范藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)的準(zhǔn)入和確標(biāo)流程，將新藥與耗材引進(jìn)和藥品、耗材確標(biāo)流程分離，臨床科室提出進(jìn)藥、耗材申請(qǐng)，分別報(bào)藥劑科、醫(yī)用耗材管理科審核，再報(bào)藥事管理委員會(huì)、醫(yī)用耗材管理準(zhǔn)入小組，由分管臨床的院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)、臨床專(zhuān)家共同討論決定是否準(zhǔn)入；藥品、醫(yī)用耗材確標(biāo)則另由分管院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)、臨床專(zhuān)家根據(jù)公開(kāi)透明的確標(biāo)原則和方法確標(biāo)后，按相關(guān)政策和制度組織實(shí)施采購(gòu)，院紀(jì)委、院務(wù)監(jiān)督委員會(huì)全程參與監(jiān)督；建立嚴(yán)格的藥品引進(jìn)和淘汰機(jī)制，既控制藥品總量，也根據(jù)臨床需要和新藥研發(fā)進(jìn)展情況建立進(jìn)出通道，有效控制藥品、醫(yī)用耗材使用量，最終實(shí)現(xiàn)藥品、耗材收入占比雙降。

　　據(jù)了解，市中心醫(yī)院積極推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，2014年實(shí)行藥品零差價(jià)，配合市衛(wèi)計(jì)委完成金華市藥品集中采購(gòu)工作，有效降低藥品比例，使群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)得到減輕。2016年實(shí)施DRGs醫(yī)保支付方式改革，取得明顯成效，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)趨向合理。強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理，積極開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目，推行日間手術(shù)，推出10個(gè)多學(xué)科聯(lián)合門(mén)診、18個(gè)多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，大大提升了疑難危急癥的診治水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各項(xiàng)工作高質(zhì)量發(fā)展。

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　　小編有話(huà)說(shuō)：謝謝這么優(yōu)秀的你來(lái)看文章，有什么想對(duì)小編說(shuō)的盡管來(lái)吧，大家的支持就是我們的動(dòng)力，歡迎大家踴躍發(fā)表疑問(wèn)，歡迎吐槽，社保生態(tài)圈群：248069515