無憂保醫(yī)療保險早報：根據(jù)《安徽省人民政府關(guān)于2018年實施33項民生工程的通知》（皖政〔2018〕26號）精神，制定本實施辦法。

　　一、目標(biāo)任務(wù)和基本原則

　　(一)目標(biāo)任務(wù)

　　對我省未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）居民基本醫(yī)療保險進(jìn)行制度安排，2018年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）參保人數(shù)達(dá)到1227.5萬人；參保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)；政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例穩(wěn)定在75%左右。

　　(二)基本原則

　　1.醫(yī)保基金堅持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余原則。

　　2.屬地管理原則?；I資、保障水平要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng)。

　　3.住院和門診統(tǒng)籌相結(jié)合的原則。以住院費用統(tǒng)籌為主,兼顧門診慢性（特殊）病、普通門診費用。

　　4.權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的原則。資金主要來源于各級財政補助和個人繳費，實行費用分擔(dān)機(jī)制。

　　5.統(tǒng)籌安排的原則。做好居民醫(yī)保與大病保險、城鄉(xiāng)各類醫(yī)療保障制度的銜接。

　　二、具體內(nèi)容

　　(一)覆蓋范圍

　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險覆蓋除應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險人員以外的其他所有城鎮(zhèn)居民。主要是：

　　1.城鎮(zhèn)非從業(yè)居民和實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合且由人社部門管理的統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民。

　　2.各類全日制普通高等學(xué)校（含職業(yè)院校）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕?、研究生（以下統(tǒng)稱為大學(xué)生）；職業(yè)高中、中專、技校在校學(xué)生等（以下統(tǒng)稱為中職生）。

　　3.在城鎮(zhèn)就（從）業(yè)應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險、但本人繳費確有困難的進(jìn)城務(wù)工人員和靈活就業(yè)人員；在城鎮(zhèn)居（暫）住的農(nóng)村居民和在城鎮(zhèn)中小學(xué)就讀的農(nóng)村學(xué)生。

　　4.應(yīng)當(dāng)參加居民醫(yī)保的其他人員。

　　(二)資金籌集

　　1.個人繳費。居民醫(yī)保實行按年繳費制度。2018年，各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴(yán)格國家規(guī)定的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，確保基金應(yīng)收盡收。有條件的用人單位可對職工供養(yǎng)的直系親屬參加居民醫(yī)保給予繳費補助。

　　2.財政補助。2018年居民醫(yī)保各級財政補助標(biāo)準(zhǔn)在2017年的基礎(chǔ)上提高40元，達(dá)到每人490元（如果與國家規(guī)定不相一致，按國家規(guī)定執(zhí)行）。其中比照西部開發(fā)政策的縣（市、區(qū)），中央財政承擔(dān)356元，省財政承擔(dān)119元，縣財政配套不低于15元；對非比照西部開發(fā)政策的縣（市、區(qū)），中央財政承擔(dān)282元，省財政承擔(dān)156元（其中對市本級承擔(dān)104元），縣財政配套不低于52元（其中市本級財政配套104元）。

　　大學(xué)生參加居民醫(yī)保，各級財政補助標(biāo)準(zhǔn)每人每年490元。其中：部屬高校補助資金由中央財政承擔(dān)；省屬高校補助資金，中央財政承擔(dān)282元，省財政承擔(dān)208元；市屬高校補助資金，中央財政承擔(dān)282元，省財政承擔(dān)104元，市財政配套104元。

　　3.困難群體補助。根據(jù)《關(guān)于貫徹落實社會保險扶貧工作的實施意見》（皖人社發(fā)〔2017〕65號）、《關(guān)于做好計劃生育特殊困難家庭醫(yī)療扶助工作的通知》（皖衛(wèi)辦〔2014〕6號）、《關(guān)于印發(fā)<安徽省醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接實施方>的通知》(皖民社救字〔2017〕112號)等文件精神，各統(tǒng)籌地區(qū)人社、財政部門要加強(qiáng)與民政、衛(wèi)生計生、殘聯(lián)等部門協(xié)調(diào)配合，全面落實困難人員參加居民醫(yī)保個人繳費補貼政策，確保困難人員全部參保，補助資金及時足額到位。

　　4.資金撥付。各級財政部門建立完善居民醫(yī)保的財政補助機(jī)制，將財政補助資金納入各級財政預(yù)算，并保證及時、足額到位。居民醫(yī)保財政補助資金要直接劃入統(tǒng)籌地區(qū)財政專戶。財政補助資金審核結(jié)算辦法按照省財政廳、人力資源社會保障廳、衛(wèi)生計生委轉(zhuǎn)發(fā)《財政部 人力資源和社會保障部 國家衛(wèi)生計生委關(guān)于修訂城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療中央財政補助資金撥付辦法的通知》（財社〔2015〕2097號）文件規(guī)定執(zhí)行。

　　(三)參保繳費

　　1.參保登記。根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“六統(tǒng)一”分項方案〉的通知》（皖醫(yī)改辦〔2018〕1號），居民原則上在戶籍地（不含已參加職工基本醫(yī)療保險人員和在校大學(xué)生、中職生）參加所在統(tǒng)籌地區(qū)居民醫(yī)保，在其戶籍地的街道、社區(qū)辦理參保登記。實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合并由人社部門管理的統(tǒng)籌地區(qū)農(nóng)村居民，以家庭為單位，由其戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村、社居委，或通過社保服務(wù)所統(tǒng)一辦理參保登記。在校大學(xué)生、中職生統(tǒng)一在其就讀的學(xué)校辦理參保登記。

　　因流動就業(yè)、就學(xué)等原因，在城鎮(zhèn)居（暫）住的農(nóng)村居民，或在城鎮(zhèn)中小學(xué)就讀的農(nóng)村戶籍學(xué)生，可以根據(jù)實際情況參加所在地的居民醫(yī)保，在其居（暫）住地的街道、社區(qū)辦理參保登記，但不得重復(fù)參保。

　　新生兒實行“落地”參保政策。按照當(dāng)?shù)卣咭?guī)定，新生兒在辦理“落地”參保手續(xù)后，自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇。

　　各地要結(jié)合全民參保登記計劃開展，全面掌握各類人員參保情況，針對性做好參保工作，確保應(yīng)保盡保。加強(qiáng)與衛(wèi)生計生部門聯(lián)系，做好居民醫(yī)保參保信息系統(tǒng)與新農(nóng)合參保信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)參保數(shù)據(jù)信息比對，避免重復(fù)參保。

　　2.費用征收。參保居民個人繳納的醫(yī)保費用由地稅部門負(fù)責(zé)征收，具體按照省地稅局、財政廳、原勞動保障廳、民政廳、人民銀行合肥中心支行聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障費征收工作的緊急通知》（皖地稅〔2007〕229號）執(zhí)行。

　　(四) 待遇水平

　　1.普通門診待遇。參保居民在基層協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)普通門診醫(yī)藥費用，基金支付比例不低于50%。

　　2.住院保障待遇。政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用基金支付比例穩(wěn)定在75%左右。要進(jìn)一步拉開不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例，基金支付重點向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，引導(dǎo)參保群眾在基層協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，促進(jìn)分級診療。

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　　居民醫(yī)保保障周期統(tǒng)一為當(dāng)年1月1日至12月31日。各統(tǒng)籌地區(qū)要切實解決好參保居民繳費與待遇享受銜接問題，確保參保居民醫(yī)保待遇不受影響。

　　三、統(tǒng)籌層次

　　居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌，在全市范圍統(tǒng)一覆蓋范圍，統(tǒng)一籌資政策，統(tǒng)一保障待遇，統(tǒng)一目錄管理，統(tǒng)一定點管理，統(tǒng)一基金管理，統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)流程和醫(yī)保信息系統(tǒng)。

　　居民醫(yī)保實行市級風(fēng)險調(diào)劑金制度的市，要加快推進(jìn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支步伐，力爭盡早實現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支。

　　四、醫(yī)療保險管理

　　（一）基金管理。居民醫(yī)保基金納入社會保障基金財政專戶實行統(tǒng)一管理，單獨列賬，?？顚Ｓ谩８骷壺斦块T要按照核定的財政補助資金及時足額撥付到居民醫(yī)?；鹭斦?。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照社會保險基金管理的有關(guān)規(guī)定，健全完善基金財務(wù)制度，規(guī)范基金核算和管理，加強(qiáng)基金風(fēng)險防范和運行預(yù)警，將基金結(jié)余控制在合理的水平；健全完善醫(yī)保內(nèi)控制度，促進(jìn)醫(yī)保工作規(guī)范、透明、高效運行；加大監(jiān)督檢查力度，防止擠占、挪用、騙取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為發(fā)生，確?；鸢踩?。

　?。ǘ┲Ц斗绞礁母?。各統(tǒng)籌地區(qū)要以進(jìn)一步強(qiáng)化基金預(yù)決算管理，全面落實醫(yī)療保險總額控制為基礎(chǔ)，以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治為目標(biāo)，重點推進(jìn)按病種付費工作，2018年按病種付費不少于100個病種；對于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可推行按床日付費；依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展，穩(wěn)步推行門診按人頭付費，明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍和內(nèi)容。已經(jīng)開展支付方式改革地區(qū)，要加強(qiáng)支付方式改革評估和完善，提高改革成效。

　　（三）醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合居民醫(yī)保實際情況，完善居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)管理的相關(guān)政策，合理確定居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)范圍；加強(qiáng)和完善醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，督促協(xié)議內(nèi)容落實，強(qiáng)化對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策行為的考核，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，對醫(yī)保協(xié)議機(jī)構(gòu)實行動態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制；全面推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控建設(shè)，提高對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管水平。鼓勵各地探索建立醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員誠信服務(wù)。

　?。ㄋ模┙?jīng)辦管理服務(wù)。居民醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)工作，由各統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。各地要進(jìn)一步采取有效措施，運用“互聯(lián)網(wǎng)+人社”等信息化手段，優(yōu)化參保繳費、就醫(yī)及備案、報銷等手續(xù)，做到經(jīng)辦業(yè)務(wù)公開透明、方便快捷、科學(xué)高效。

　　要根據(jù)醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的需要，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，通過經(jīng)辦體制改革創(chuàng)新、加強(qiáng)社區(qū)社會保障服務(wù)平臺建設(shè)、購買服務(wù)、人員培訓(xùn)和提升醫(yī)保信息化水平等方式，進(jìn)一步提升經(jīng)辦管理和服務(wù)能力。

　　實行基金統(tǒng)一管理和統(tǒng)收統(tǒng)支的市本級與所轄縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，要制定相關(guān)制度和職責(zé)，明確市與縣（市、區(qū)）醫(yī)保行政管理部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任。

　　同級財政部門要按照規(guī)定做好相關(guān)經(jīng)費保障工作。

　　五、工作要求

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要切實提高居民醫(yī)保民生工程重要性的認(rèn)識，切實增強(qiáng)大局觀和責(zé)任感，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化部門配合，做好督查指導(dǎo)，抓好貫徹落實，精心組織實施。

　?。ǘ┘訌?qiáng)基礎(chǔ)工作。進(jìn)一步做好居民醫(yī)?；A(chǔ)工作，確定專人負(fù)責(zé)，按要求做好月度和信息報送工作，進(jìn)一步暢通省、市、縣（市、區(qū)）間信息交流渠道。健全完善參保信息數(shù)據(jù)庫，準(zhǔn)確記錄并及時更新參保人員姓名、證件號、身份狀態(tài)、參保情況和聯(lián)系方式等基本數(shù)據(jù)，并按省、市民生辦要求做好社情民意調(diào)查數(shù)據(jù)報送工作。2018年，各市出臺城鎮(zhèn)醫(yī)保重大政策，應(yīng)事先與省廳聯(lián)系溝通并報省廳備案。

　?。ㄈ┓€(wěn)妥推進(jìn)經(jīng)辦改革。經(jīng)辦體制改革試點市要在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極穩(wěn)妥做好商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦居民業(yè)務(wù)試點工作，對試點工作中可能出現(xiàn)的重大問題加強(qiáng)研究和預(yù)判，力爭試點工作取得實際成效，為基本醫(yī)療保險經(jīng)辦體制改革提供成功經(jīng)驗。

　?。ㄋ模┳龊幂浾撔麄?。堅持正確的輿論導(dǎo)向，繼續(xù)強(qiáng)化居民醫(yī)保民生工程宣傳，在充分利用廣播、電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)等宣傳的同時，要充分發(fā)揮街道社區(qū)、學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等宣傳主陣地的作用，全面宣傳城居民醫(yī)保政策內(nèi)容、參保和就醫(yī)結(jié)算程序、典型案例及實施成效等，提高宣傳的針對性，積極引導(dǎo)廣大居民參保續(xù)保，進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保知曉度和滿意度。

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