無(wú)憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：第一條 根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于

　　印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（桂人社發(fā)〔2017〕1號(hào)）、《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理辦法的通知》（桂人社發(fā)〔2017〕25號(hào)）和《廣西壯族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程（試行）的通知》（桂社保發(fā)〔2017〕8號(hào)）的規(guī)定，為完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，加強(qiáng)我市城鄉(xiāng)居民門診特殊慢性病經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 病種范圍。按全區(qū)統(tǒng)一確定冠心病等29種疾病為門診特殊慢性病，詳見(jiàn)貴港市城鄉(xiāng)居民29種門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)待遇審查年限明細(xì)表。

　　第三條 特殊慢性病認(rèn)定。參保人員患有規(guī)定的門診特殊慢性病的，由統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)二級(jí)（縣級(jí)）及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織認(rèn)定，并負(fù)責(zé)匯總相關(guān)材料（包括主治醫(yī)師及以上開(kāi)具疾病證明書，門診病歷、出入院記錄、檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單等），由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期報(bào)送社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。在統(tǒng)籌地區(qū)外二級(jí)（縣級(jí)）及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定的，由參保人員自行將有關(guān)材料報(bào)送參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。門診特殊慢性病病種一經(jīng)認(rèn)定，在一個(gè)參保年度內(nèi)不予調(diào)整。

　　第四條 門診特殊慢性病經(jīng)辦流程。

　?。ㄒ唬┥暾?qǐng)

　　參保人員在每月5日前，持個(gè)人身份證或戶口簿、社會(huì)保障卡向參保地指定的二級(jí)(縣級(jí))及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，填寫《貴港市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病申報(bào)審批表》（以下簡(jiǎn)稱申報(bào)審批表）（見(jiàn)附件1），領(lǐng)取《貴港市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病報(bào)銷須知》（見(jiàn)附件2），按要求遞交申請(qǐng)材料（包括主治醫(yī)師及以上開(kāi)具疾病證明書，門診病歷、出入院記錄、檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單等）。門診特殊慢性病申請(qǐng)每月審批一次，每月5日后提交的申請(qǐng)列入次月審批（需透析的尿毒癥患者、惡性腫瘤患者的申請(qǐng)視病情酌情處理）。

　　（二）審批

　　1.初審。二級(jí)（縣級(jí)）及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理參保人員申請(qǐng)后，由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織相關(guān)專家與醫(yī)保科進(jìn)行初審并出具初審意見(jiàn)，由醫(yī)保科匯總并在每月10日前將通過(guò)初審的申報(bào)審批表及相關(guān)材料報(bào)送縣級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審。

　　2.復(fù)審。縣級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月月底前完成復(fù)審：將通過(guò)復(fù)審的申請(qǐng)人信息錄入社保業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)；制作貴港市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病治療卡 (以下簡(jiǎn)稱慢性病治療卡)（見(jiàn)附件3)；將申報(bào)審批表及慢性病治療卡發(fā)至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)向申請(qǐng)人反饋審批結(jié)果，告知通過(guò)復(fù)審的申請(qǐng)人簽領(lǐng)申報(bào)審批表和慢性病治療卡。

　　3.領(lǐng)卡。通過(guò)復(fù)審的申請(qǐng)人在審批當(dāng)月月底，持個(gè)人身份證或戶口簿到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取慢性病治療卡（申請(qǐng)人因行動(dòng)不便或特殊原因無(wú)法親自領(lǐng)取的，可委托代辦人辦理，另提供代辦證明、代辦人身份證復(fù)印件）。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須告知申請(qǐng)人：從社保業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)確認(rèn)之日起，申請(qǐng)人可到本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診特殊慢性病待遇；申請(qǐng)人就醫(yī)時(shí)要出示本人慢性病治療卡，以便就診和待遇直接結(jié)算；務(wù)必告知申請(qǐng)人其門診特殊慢性病的待遇審查年限和待遇延續(xù)申請(qǐng)事項(xiàng)。

　?。ㄈ┺k理時(shí)間

　　當(dāng)年度門診特殊慢性病待遇申請(qǐng)的受理時(shí)間為每年1月1日至12月31日，每年10月開(kāi)始可辦理下一年度門診特殊慢性病待遇申請(qǐng)。

　?。ㄋ模┐瞿晗蕖⒋鰧彶槟晗?/p>

　　從縣級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將申請(qǐng)人信息錄入社保業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)之日起至當(dāng)年12月31日止為1個(gè)待遇年限。待遇審查年限是指已享受待遇的患者需每隔一定時(shí)間需重新申請(qǐng)待遇的年限。待遇審查年限按自然年計(jì)算。29種門診特殊慢性病的待遇審查年限詳見(jiàn)《貴港市城鄉(xiāng)居民29種門診特殊慢性病待遇審查年限明細(xì)表》。同時(shí)患有多種門診特殊慢性病的，按其病種中最長(zhǎng)的待遇審查年限作為其待遇審查年限。

　　貴港市城鄉(xiāng)居民29種門診特殊慢性病待遇審查年限明細(xì)表

　　序號(hào)病種待遇審查年限

　　1器官等移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療3

　　2各種惡性腫瘤3

　　3慢性腎功能不全/腎透析3

　　4血友病3

　　5重型和中間型地中海貧血3

　　6甲狀腺功能減退癥2

　　7肺心病2

　　8風(fēng)濕性心臟病2

　　9重癥肌無(wú)力1

　　10腦癱2

　　11再生障礙性貧血2

　　12慢性充血性心衰2

　　13帕金森氏綜合征2

　　14系統(tǒng)性紅斑狼瘡2

　　15嚴(yán)重精神障礙1

　　16糖尿病2

　　17冠心病2

　　18強(qiáng)直性嵴椎炎2

　　19癲癇2

　　20腎病綜合征1

　　21結(jié)核病活動(dòng)期1

　　22肝硬化2

　　23腦血管疾病后遺癥期2

　　24類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2

　　25銀屑病2

　　26慢性阻塞性肺疾病2

　　27慢性肝炎治療鞏固期2

　　28甲亢1

　　29高血壓?。ǜ呶＝M）2

　?。ㄎ澹┐鲅永m(xù)申請(qǐng)

　　待遇審查年限期滿后，參保人員還需繼續(xù)享受待遇的，須及時(shí)辦理待遇延續(xù)申請(qǐng)。應(yīng)在待遇審查年限期滿前2個(gè)月內(nèi)提交待遇延續(xù)申請(qǐng)（程序同初次申請(qǐng)）。因參保人員未及時(shí)提交待遇延續(xù)申請(qǐng)導(dǎo)致待遇審查年限期滿仍未通過(guò)審批的，暫停享受待遇。

　　第五條 門診特殊慢性病患者原則上在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)不同級(jí)別（三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中各選一家作為門診醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)。門診醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)原則上一個(gè)待遇年限只定一次。如因特殊情況需變更的，應(yīng)到縣級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，填寫《貴港市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病門診醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)變更申報(bào)表》（見(jiàn)附件4），但一個(gè)待遇年限僅允許變更一次。

　　第六條 起付標(biāo)準(zhǔn)。門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)基金起付標(biāo)準(zhǔn)為20元/人·月，從符合基金支付總額中扣除。

　　第七條 醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例。

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T在門診醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用，由基金按規(guī)定比例支付，詳見(jiàn)《貴港市城鄉(xiāng)居民門診特殊慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)分擔(dān)支付表》。超出支付范圍、治療并發(fā)癥和輔助檢查的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人支付。

　　貴港市城鄉(xiāng)居民門診特殊慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)分擔(dān)支付表

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例個(gè)人自負(fù)比例

　　一級(jí)及以下85%15%

　　二級(jí)70%30%

　　市三級(jí)55%45%

　　自治區(qū)三級(jí)50%50%

　?。ㄗⅲ菏褂米再M(fèi)類或者《藥品目錄》、《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》中乙、丙類醫(yī)藥的，應(yīng)先由個(gè)人支付100%自費(fèi)類醫(yī)藥費(fèi)或者15％乙類醫(yī)藥費(fèi)、30％丙類醫(yī)藥費(fèi)，然后剩余的醫(yī)療費(fèi)再按上表規(guī)定支付。）

　?。ǘ檫M(jìn)一步減輕慢性腎功能不全的腎透析、各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療、重型和中間型地中海貧血、血友病等5種門診特殊慢性病城鄉(xiāng)居民參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合我市實(shí)際，適當(dāng)提高上述5種門診特殊慢性病城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例（詳見(jiàn)下表）。

　　城鄉(xiāng)居民5種門診特殊慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)分擔(dān)支付表（調(diào)整后）

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別調(diào)整后醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例調(diào)整后個(gè)人自負(fù)比例

　　一級(jí)及以下90%10%

　　二級(jí)80%20%

　　市三級(jí)70%30%

　　自治區(qū)三級(jí)60%40%

　　（三）對(duì)建檔立卡貧困人口參保人員治療門診特殊慢性病的，在門診特殊慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上提高5％。對(duì)建檔立卡貧困人口參保人員的身份識(shí)別、必備資料、經(jīng)辦流程由各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)。

　　第八條 限額支付。各個(gè)病種實(shí)行年度基金限額支付，超過(guò)年度基金限額支付以上部分的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自付。結(jié)合我市實(shí)際，適當(dāng)將腎透析年度基金限額支付由30000元提高至40000元。詳見(jiàn)《貴港市城鄉(xiāng)居民門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)基金限額支付表》。

　　貴港市城鄉(xiāng)居民門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)基金限額支付表

　　序號(hào)疾病名稱每人每年（元）

　　1冠心病2000

　　2高血壓病（高危組）2000

　　3糖尿病2000

　　4甲亢2000

　　5慢性肝炎治療鞏固期2000

　　6慢性阻塞性肺疾病2000

　　7銀屑病2000

　　8嚴(yán)重精神障礙3500

　　9類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2500

　　10腦血管疾病后遺癥期2500

　　11系統(tǒng)性紅斑狼瘡2500

　　12帕金森氏綜合征2500

　　13慢性充血性心衰2500

　　14肝硬化2500

　　15結(jié)核病活動(dòng)期2500

　　16再生障礙性貧血12500

　　17腎病綜合征3500

　　18癲癇3500

　　19腦癱4000

　　20重癥肌無(wú)力3500

　　21風(fēng)濕性心臟病2500

　　22肺心病2500

　　23強(qiáng)直性嵴柱炎2000

　　24甲狀腺功能減退癥2000

　　25重型和中間型地中海貧血30000

　　26血友病30000

　　27慢性腎功能不全/腎透析10000/40000

　　28各種惡性腫瘤30000

　　29器官等移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療30000

　　第九條 患多個(gè)門診特殊慢性病的，各個(gè)病種年度基金限額支付指標(biāo)分開(kāi)單獨(dú)計(jì)算，超過(guò)各病種年度基金限額支付指標(biāo)以上的醫(yī)療費(fèi)用基金不予支付。

　　第十條 門診特殊慢性病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算個(gè)人年度基金最高支付限額。

　　第十一條 個(gè)人使用完年度基金最高支付限額后，基金不再支付門診特殊慢性病各病種年度基金限額支付額度指標(biāo)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　第十二條 門診特殊慢性病就診、購(gòu)藥及費(fèi)用結(jié)算管理。

　?。ㄒ唬╅T診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在選定的門診醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)直接結(jié)算，除信息系統(tǒng)故障造成不能刷卡結(jié)算、門診特殊慢性病經(jīng)批準(zhǔn)在異地就醫(yī)但醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法實(shí)行異地直接結(jié)算等特殊情況外，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上不再受理門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)。

　?。ǘ┮榴R替尼等特殊藥品支付范圍按照自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。特殊藥品應(yīng)在廣西區(qū)內(nèi)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，除此之外，在其他藥店或醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥的費(fèi)用不列入門診特殊慢性病支付范圍。

　?。ㄈ╅T診特殊慢性病患者應(yīng)持慢性病治療卡、社會(huì)保障卡（無(wú)社會(huì)保障卡的可持身份證或戶口簿）到門診醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)診治門診特殊慢性病，遵照醫(yī)囑合理檢查治療。門診特殊慢性病治療處方應(yīng)符合處方管理規(guī)定，開(kāi)藥量原則上每次不得超過(guò)14天，如有特殊情況需超量開(kāi)藥的，須到縣級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。

　?。ㄋ模╅T診特殊慢性病實(shí)行按病種限額結(jié)算，患者在門診醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)就診及交費(fèi)時(shí)，須出示慢性病治療卡，由接診醫(yī)師根據(jù)門診特殊慢性病診療。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)各病種分別進(jìn)行門診特殊慢性病費(fèi)用直接結(jié)算。

　?。ㄎ澹┗颊呙看蔚介T診醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)就診，發(fā)生的門診特殊慢性病費(fèi)用必須使用本人社會(huì)保障卡刷卡結(jié)算，即使全部用現(xiàn)金支付也必須刷卡，不刷社會(huì)保障卡結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用不列入特殊慢性病報(bào)銷范圍。沒(méi)有社會(huì)保障卡的，憑身份證或戶口簿在門診醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)登錄備案就診，方可列入門診特殊慢性病報(bào)銷范圍。

　?。╅T診特殊慢性病患者到統(tǒng)籌區(qū)外（含廣西區(qū)內(nèi)、區(qū)外）異地居?。ɑ蚬ぷ?個(gè)月以上）發(fā)生的門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)按規(guī)定通過(guò)自治區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)結(jié)算，暫不能通過(guò)自治區(qū)異地就醫(yī)平臺(tái)結(jié)算的，持相關(guān)材料回參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

　　第十三條 門診特殊慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。

　?。ㄒ唬┵F港市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為受理城鄉(xiāng)居民門診特殊慢性病申請(qǐng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科具體實(shí)施。

　?。ǘ└鞫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，全力支持醫(yī)保科按規(guī)定組織專家進(jìn)行門診特殊慢性病的資格評(píng)定，切實(shí)擔(dān)負(fù)起初審的責(zé)任，確保資格審核的客觀真實(shí)。

　?。ㄈ┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理門診特殊慢性病申請(qǐng)工作納入基本醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理及年度考核范圍。

　　第十四條 做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)相銜接。城鄉(xiāng)居民參保人，經(jīng)過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后還需個(gè)人負(fù)擔(dān)的年度內(nèi)重大疾病門診治療、門診特殊病種發(fā)生的超出大病保險(xiǎn)起付線的醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等途徑解決。

　　第十五條 本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行，原有關(guān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診特殊慢性病管理文件同時(shí)廢止。今后國(guó)家、自治區(qū)及貴港市有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

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