無(wú)憂(yōu)保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：

日前審計(jì)部門(mén)披露的一則信息表明,一些重復(fù)參保人員利用醫(yī)保資金信息管理的漏洞,采取重復(fù)開(kāi)具發(fā)票的方式進(jìn)行重復(fù)報(bào)銷(xiāo),套取醫(yī)保資金。

了解到,今年上半年,某市審計(jì)部門(mén)在對(duì)醫(yī)保資金管理使用情況進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)時(shí),在一家醫(yī)院保險(xiǎn)柜發(fā)現(xiàn)十幾份醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)憑證,每份憑證里還夾著或多或少的現(xiàn)金。醫(yī)院財(cái)務(wù)人員解釋說(shuō)是病人放在此處報(bào)銷(xiāo)的,但審計(jì)人員撥打了幾個(gè)報(bào)銷(xiāo)憑證上留下的領(lǐng)款人電話(huà),均未接通,而且醫(yī)院財(cái)務(wù)人員均說(shuō)不清楚事情的來(lái)龍去脈。

“隨后審計(jì)組對(duì)報(bào)銷(xiāo)憑證進(jìn)行了核對(duì),發(fā)現(xiàn)這些病人分別在新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)住院費(fèi)用,住院時(shí)間相同、病種相同、醫(yī)藥費(fèi)金額相同。初步認(rèn)定,是部分病人在套取醫(yī)保資金?！碑?dāng)時(shí)參與審計(jì)的一位成員12日接受采訪(fǎng)時(shí)介紹。

“一般來(lái)說(shuō),出現(xiàn)重復(fù)報(bào)銷(xiāo)的可能性很小,但是重復(fù)參保的問(wèn)題確實(shí)存在。”省人力資源社會(huì)保障廳醫(yī)療保險(xiǎn)處的工作人員孟波說(shuō)。他介紹,因新農(nóng)合以家庭為單位參保,如果農(nóng)民工進(jìn)入城鎮(zhèn)打工,按要求會(huì)加入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,部分農(nóng)村子女在城鎮(zhèn)中小學(xué)就讀,按相關(guān)規(guī)定會(huì)加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,這就造成了一部分人員重復(fù)參保。

按現(xiàn)行政策,新農(nóng)合屬衛(wèi)生系統(tǒng)管理,城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保則由人力資源社會(huì)保障系統(tǒng)負(fù)責(zé),“兩方面的系統(tǒng)是完全獨(dú)立的,并不進(jìn)行信息的交換、共享?！泵喜ū硎?“重復(fù)報(bào)銷(xiāo)的情況不太可能出現(xiàn),因?yàn)?無(wú)論走哪種報(bào)銷(xiāo)程序,都需要醫(yī)院出具的原始發(fā)票,這應(yīng)該是唯一的?！?/p>

通過(guò)具體調(diào)查,審計(jì)人員揭開(kāi)了整條重復(fù)報(bào)銷(xiāo)套取醫(yī)保資金的操作鏈:首先是部分醫(yī)護(hù)人員,通過(guò)住院處收費(fèi)人員為自己的親屬或朋友上傳兩份住院資料,出院結(jié)算時(shí),開(kāi)出兩張住院發(fā)票,收費(fèi)人員開(kāi)出發(fā)票后,將其中一張發(fā)票的記賬聯(lián)銷(xiāo)毀,這樣就出現(xiàn)了兩張金額、時(shí)間、病種一致的“孿生發(fā)票”；隨后通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)程序,同時(shí)向新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)。由于發(fā)票使用量大,相關(guān)部門(mén)不可能對(duì)發(fā)票存根聯(lián)和記賬聯(lián)逐一進(jìn)行核對(duì)。

審計(jì)組成員利用計(jì)算機(jī)調(diào)取了新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù),分別與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保按照人員編號(hào)、身份證號(hào)、醫(yī)療費(fèi)總額進(jìn)行了關(guān)聯(lián),篩選出姓名、身份證號(hào)、醫(yī)療費(fèi)總額、結(jié)算時(shí)間相同的記錄,最終結(jié)果顯示,2010年至2011年,僅該醫(yī)院所在區(qū)縣內(nèi),新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)重復(fù)報(bào)銷(xiāo)500余人次；新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)重復(fù)報(bào)銷(xiāo)100余人次,涉及金額500多萬(wàn)元。目前,重復(fù)報(bào)銷(xiāo)的新農(nóng)合資金已追回并上繳基金專(zhuān)戶(hù)。

堵塞類(lèi)似漏洞的關(guān)鍵,是建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)保制度。“目前,國(guó)家也鼓勵(lì)各地進(jìn)行相關(guān)探索,山東省的東營(yíng)已實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,濰坊也正在試點(diǎn)?！泵喜ū硎尽?/p>

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