無(wú)憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：

近日，一則“許多醫(yī)院醫(yī)保額度用完，患者看病須自費(fèi)”的微博現(xiàn)身網(wǎng)上，引起網(wǎng)友熱議。北京市人力社保局回應(yīng)，北京定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行總額管理指標(biāo)是為了控制過(guò)度醫(yī)療，醫(yī)院超標(biāo)部分醫(yī)保基金仍將予以支付，患者合理就醫(yī)不會(huì)受到任何影響。如醫(yī)院以醫(yī)保額度用完為由推諉病人，市民可向醫(yī)保部門(mén)或撥打96102投訴。

8日晚，新浪網(wǎng)友“@耳鼻喉科張醫(yī)生”發(fā)微博稱：“北京很多醫(yī)院的醫(yī)保額度用完了，想用醫(yī)?？床〉幕颊咭庋炅?，如何解決？在醫(yī)院醫(yī)保額度用完的情況下，醫(yī)生無(wú)法給醫(yī)保病人治療，要么患者全自費(fèi)無(wú)法走醫(yī)保報(bào)銷，要么醫(yī)生自掏腰包負(fù)擔(dān)患者的醫(yī)療費(fèi)用?！贝宋⒉┮怀?，立刻被幾百人轉(zhuǎn)載、評(píng)論。不少網(wǎng)友一頭霧水，紛紛求解：“沒(méi)看懂”、“醫(yī)保有額度限制？”另一些網(wǎng)友則表示有同感，“@傻傻的老螞蟻”說(shuō)：“是的，醫(yī)保沒(méi)錢(qián)了，不管是慢性病的高血壓還是糖尿病，每個(gè)患者在醫(yī)院只能開(kāi)少于380元/月，否則要不患者自費(fèi)，要不醫(yī)生自己貼錢(qián)?！?/p>

醫(yī)院有醫(yī)保額度嗎？為此，采訪了北京市人力社保局。北京市人力社保局醫(yī)療保險(xiǎn)處有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，根據(jù)國(guó)家醫(yī)改規(guī)定以及人社部下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》，北京市于去年7月對(duì)醫(yī)?；饘?shí)行預(yù)算管理，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)了總額管理指標(biāo)。具體來(lái)說(shuō)，總額管理是以北京市當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入為基礎(chǔ)，按照“以收定支、收支平衡”的原則，根據(jù)不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、承擔(dān)的服務(wù)量等因素，分級(jí)確定總額管理指標(biāo)，控制醫(yī)保費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，防止過(guò)度醫(yī)療?！澳壳?，上海、天津、杭州等城市都已實(shí)行醫(yī)?；鹂傤~控制管理，這也是各國(guó)通用的管理手段。”

當(dāng)然，不可回避的是總額管理的確出現(xiàn)了一些問(wèn)題。此前有媒體報(bào)道，上海一市民由于總額預(yù)付的問(wèn)題，被多家醫(yī)院拒收。究其原因，就是醫(yī)院會(huì)根據(jù)總額管理給各科室定指標(biāo)，當(dāng)實(shí)際費(fèi)用接近總額、服務(wù)人次達(dá)標(biāo)后，不排除有的醫(yī)院會(huì)推諉患者，尤其是重癥患者。

對(duì)此，北京市人力社保局表示，總額管理是對(duì)醫(yī)院使用醫(yī)保基金的一種管理方式，不會(huì)影響個(gè)人就醫(yī)及其醫(yī)療待遇。超過(guò)總額管理指標(biāo)的部分，醫(yī)?；鹑詴?huì)支付，但對(duì)于超指標(biāo)醫(yī)院會(huì)加強(qiáng)監(jiān)管。

釋疑：北京市人保局回應(yīng)三大疑問(wèn)

疑問(wèn)一：有醫(yī)院以“醫(yī)保限額即將用完”為由不給病人看病，如何解決？

醫(yī)?？傤~管理的對(duì)象是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而非參?；颊??？傤~管理不會(huì)改變對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算方式，更不會(huì)影響個(gè)人就醫(yī)及其醫(yī)療待遇。

在總額管理的執(zhí)行過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范醫(yī)療行為，減少不合理醫(yī)療費(fèi)用的支出和浪費(fèi)。對(duì)于簡(jiǎn)單地向科室醫(yī)生下達(dá)指標(biāo)而導(dǎo)致推諉病人的現(xiàn)象，北京市人力社保局制定了一套綜合管理考核指標(biāo)。如參保人員遇到這種情況，可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在區(qū)縣人力社保局醫(yī)保部門(mén)或撥打96102進(jìn)行投訴。一經(jīng)核實(shí)，將對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰，確保醫(yī)療質(zhì)量，滿足參保人員的就醫(yī)需求。

疑問(wèn)二：醫(yī)院用完了指標(biāo)額度，醫(yī)保是否就不能報(bào)銷，需要醫(yī)院自付？

北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保應(yīng)支付項(xiàng)目，由醫(yī)?；鹬Ц?。實(shí)行總額管理后，結(jié)算方式并無(wú)改變。醫(yī)院發(fā)生的超過(guò)總額管理指標(biāo)的部分，仍由醫(yī)?；鹬Ц丁５珜?duì)于超指標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)加強(qiáng)監(jiān)管，年終不予考核獎(jiǎng)勵(lì)。

疑問(wèn)三：本市每年的診療人次在增長(zhǎng)，總額管理指標(biāo)會(huì)否相應(yīng)增長(zhǎng)？

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額管理指標(biāo)，以該院上一年的醫(yī)?；鹬Ц督痤~為基數(shù)，并綜合考慮基金支付能力、門(mén)診(住院)量以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均費(fèi)用等因素確定。因此，各醫(yī)院的總額管理指標(biāo)是有增有減，根據(jù)實(shí)際需求動(dòng)態(tài)變化的。( 汪丹)

無(wú)憂保注冊(cè)用戶數(shù)突破100萬(wàn)，成為個(gè)體社保在線繳納領(lǐng)域體量最大、功能最全、覆蓋最廣的平臺(tái)，全面開(kāi)啟中國(guó)個(gè)體社保自由繳時(shí)代，同時(shí)也奠定了無(wú)憂保中國(guó)個(gè)體在線社保第一品牌的行業(yè)地位。 小編有話說(shuō)：謝謝這么優(yōu)秀的你來(lái)看文章，有什么想對(duì)小編說(shuō)的盡管來(lái)吧，大家的支持就是我們的動(dòng)力，歡迎大家踴躍發(fā)表疑問(wèn)，歡迎吐槽，社保生態(tài)圈群：248069515