無憂保醫(yī)療保險早報：

北京４月６（朱玉 劉奕湛）　日前，國務(wù)院下發(fā)了《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》，并召開全國城市社區(qū)衛(wèi)生工作會議，研究部署城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。這兩個明確的動作，既顯示了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展道路的不平坦，又表明了黨和政府對此項工作的重視態(tài)度，明確了大力推進工作、克服困難的決心。

城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，始終得到黨和政府的高度重視。改革開放以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷推進。十一屆三中全會后，放開搞活醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，衛(wèi)生資源增長很快，一度緩解了當(dāng)時存在的“看病難、住院難、手術(shù)難”的問題。但隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)重疊、條塊分割、資源緊缺與浪費并存、藥品生產(chǎn)流通秩序混亂等深層次問題和矛盾顯現(xiàn)出來；同時，公立醫(yī)療機構(gòu)趨利現(xiàn)象也突顯出來，醫(yī)藥費用快速增長，相當(dāng)一部分人群缺乏醫(yī)療保障，難以得到基本衛(wèi)生服務(wù)。針對這種情況，中共中央、國務(wù)院于１９９７年作出了《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，提出要改革城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中存在的一個突出問題，就是衛(wèi)生資源配置不合理，優(yōu)質(zhì)資源過度向大醫(yī)院集中，城市大中型醫(yī)院集中了大量的高新醫(yī)療設(shè)備和優(yōu)秀醫(yī)護人才，基層衛(wèi)生資源則嚴重不足。目前，全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站僅占城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)的８．９％，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)占２．７％。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋面小，醫(yī)護人員數(shù)量不足，服務(wù)設(shè)施和設(shè)備匱乏，服務(wù)質(zhì)量難以取得群眾信任。因此，大中型醫(yī)院吸引了大量常見病、多發(fā)病患者，門診治療人滿為患，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)很少有患者問津。還沒有形成分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的機制和“大病”進醫(yī)院、“小病”在社區(qū)的格局。這是造成群眾看病難、看病貴問題的重要原因之一。

現(xiàn)在這種社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的模式發(fā)源于英國。截止到現(xiàn)在，從醫(yī)療保險制度來講，國際上分幾大類型，例如，英國的國家醫(yī)療保險制，德國的社會醫(yī)療保險制，美國的商業(yè)保險、市場機制為主的保險制度。但是，這些國家都無一例外把社區(qū)服務(wù)作為醫(yī)療服務(wù)體系中一個重要部分。在社區(qū)開展醫(yī)療服務(wù)有幾大好處：能夠合理分流門診病人，現(xiàn)在的看病難，最突出的是到大醫(yī)院排隊掛號難，實際上在國外，大醫(yī)院幾乎沒有門診部，到大醫(yī)院看病都是由社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診，這樣社區(qū)醫(yī)生能夠幫助你找到更合適的醫(yī)院和醫(yī)生；費用低，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點就是能夠保證常見病、多發(fā)病在社區(qū)得到有效和價格低廉的治療。如果有人出現(xiàn)一些癥狀，直接就到大醫(yī)院，掛號艱難且不說，同時按大醫(yī)院的服務(wù)模式，必不可少地要做一些檢查，這樣費用就不可避免地有所增加，而這些對于一些老年病和慢性病患者來說，在社區(qū)就能得到最基本最方便最為貼心的醫(yī)療服務(wù)，遠遠強于去大醫(yī)院就診。

在我國，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展不僅夯實了城市公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底、降低了醫(yī)藥費、有效控制醫(yī)保費用增長、提高服務(wù)質(zhì)量，還使醫(yī)務(wù)人員能夠主動“下站點、進家門”，提供比較優(yōu)質(zhì)的全科團隊服務(wù)，與居民交流多了，有效服務(wù)時間延長了，醫(yī)患關(guān)系也進一步得到融洽。

上海市在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心硬件建設(shè)上基本達到了標準化。綜合改革以后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病人門診次均費用下降了１４．２％，檢查項目費用下降達３９．５％；簽約家庭居民就醫(yī)的人均藥費同比下降了４．７％，居民就醫(yī)經(jīng)濟負擔(dān)減輕。全區(qū)８個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在復(fù)診率基本穩(wěn)定的前提下，門診服務(wù)人次凈增１４．３％，門診醫(yī)保費用２００５年與２００４年同期相比下降２４％，醫(yī)保費用初步得到有效控制。全科醫(yī)師團隊網(wǎng)格化管理覆蓋率達到１００％；預(yù)防保健管理對象的管理覆蓋率達到９０％以上；家庭健康檔案的建檔率達８５％以上；簽約家庭數(shù)達到２萬余戶。居民們都說：“社區(qū)醫(yī)務(wù)人員真正把精力放在為群眾服務(wù)上了?！?/p>

目前，全國９５％的地級以上城市、８６％的市轄區(qū)和一批縣級市開展了城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，全國已設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心３４００多個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站近１２０００個，創(chuàng)建了１０８個全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為輔，醫(yī)療診所、醫(yī)務(wù)室為補充的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系框架，正在大中型城市逐步形成。同時，國家建立了全科醫(yī)師任職資格制度，廣泛開展全科醫(yī)師和社區(qū)護士的崗位培訓(xùn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為居民提供方便、快捷的醫(yī)療護理服務(wù)，計劃免疫、婦幼保健、慢性非傳染性疾病管理等預(yù)防保健工作有所加強。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)貼近百姓，主動服務(wù)、上門服務(wù)，深受社區(qū)居民尤其是老年人、殘疾人、慢性病人的歡迎。

近幾年來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展取得了一定成效，但從總體上看，全國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍處于初創(chuàng)階段，與廣大人民群眾的需要存在很大差距，社區(qū)預(yù)防保健、基本醫(yī)療等服務(wù)仍難以滿足居民的健康需求。

發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有以下幾個關(guān)鍵點：必須健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，加快向社區(qū)轉(zhuǎn)移衛(wèi)生資源，用好現(xiàn)有資源；引進優(yōu)質(zhì)資源，允許、鼓勵大中型醫(yī)院舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，發(fā)揮企事業(yè)單位醫(yī)療機構(gòu)的作用。鼓勵社會其他方面的力量參與建設(shè)多樣化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的設(shè)置數(shù)量及其應(yīng)承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)；加強預(yù)防保健機構(gòu)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)預(yù)防保健工作的指導(dǎo)，實行分工協(xié)作；發(fā)揮中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢，進一步推動中醫(yī)藥服務(wù)進社區(qū)。

通過這樣的建設(shè)，衛(wèi)生部表示爭取到２０１０年在全國各城市達到：以街道辦事處為單位，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心覆蓋率達到９５％；９０％以上的居民步行１０分鐘－１５分鐘可以到達社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）；平均每萬名城市居民至少擁有２名全科醫(yī)師……

建構(gòu)起全國城市社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作，使其步入正軌，使之成為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)強大支柱之一，這個宏偉的目標確立之后，還有著漫長的路要走。（完）

新華視點：社區(qū)衛(wèi)生離百姓“心上距離還很遠” 　　

上海４月６（黃庭鈞 張奇志）“路上距離已很近，心上距離還很遠?！边@是一位公共衛(wèi)生專家在參加創(chuàng)建全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)檢查評審后發(fā)出的感慨，也是最近對北京、上海的部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況進行調(diào)查后的感受?！　?/p>

“窗口示范”：花樣文章點綴多

黨中央、國務(wù)院在１９９７年就提出了“改革城市衛(wèi)生體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”的要求，作為全國人口最為集中的特大型城市，北京和上海市的各級政府都深刻認識到社區(qū)衛(wèi)生在城市公共衛(wèi)生中的重要作用和意義，因此對社區(qū)衛(wèi)生工作給予了高度重視。

上海已連續(xù)９年將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)項目列入市政府實事工程，總投入達到１２億元；北京在經(jīng)過了非典的慘痛教訓(xùn)后，將社區(qū)衛(wèi)生納入強化城鄉(xiāng)建設(shè)和公共衛(wèi)生體系建設(shè)中，以“大衛(wèi)生觀”推進社區(qū)衛(wèi)生工作。

但是，迄今兩地的社區(qū)衛(wèi)生工作都還沒有走出“窗口示范”階段，難免給人“花樣文章點綴多”的感覺。一位公共衛(wèi)生專家對說，現(xiàn)在的社區(qū)衛(wèi)生工作還是以“建窗口”“建示范”為主，“表面化文章做得比較多，預(yù)防服務(wù)還是老一套，社區(qū)診斷報告及健康檔案管理應(yīng)付檢查的多，不少是做給我們看的，沒有實用價值?！?/p>

在北京朝陽區(qū)一個正接受示范區(qū)評審專家組抽查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站采訪發(fā)現(xiàn)，這里應(yīng)付檢查的痕跡十分明顯，臨時建起來的圍墻水泥未干，一些醫(yī)技人員也是臨時從別處抽調(diào)過來的。一位趙姓居民還反映，這個服務(wù)站有個科室“被私人承包了，專門看牙。”“他們就是賣賣藥，別指望他們看病！服務(wù)態(tài)度也不好，收費也不便宜?！碑?dāng)天下午，“殺回馬槍”再來這里暗訪時發(fā)現(xiàn)，上午還擺在康復(fù)室的康復(fù)設(shè)備果然已經(jīng)搬走。

專家們表示擔(dān)憂，這樣的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，難以真正把醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計劃生育“六位一體”工作做實，更不可能達到“大病上醫(yī)院、小病解決在社區(qū)”的分流目標?！　?/p>

“以藥養(yǎng)醫(yī)”：營利沖動難自抑

采訪發(fā)現(xiàn)，雖然北京、上海兩地政府增加了對社區(qū)衛(wèi)生的投入，但是不少社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心仍陷在“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以藥養(yǎng)防”的困境中。

在接受采訪時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責(zé)人幾乎都回避“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)實，但發(fā)現(xiàn)，“創(chuàng)收”仍然是這些負責(zé)人必須考慮的日常大事。北京市海淀區(qū)甘家口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是原甘家口醫(yī)院轉(zhuǎn)建的，中心主任白惠芙告訴，現(xiàn)在政府的投入只能保證該中心離退休人員的經(jīng)費?！艾F(xiàn)職人員的經(jīng)費基本上還要靠創(chuàng)收，還得把自己放到市場中?！彼f。

上海市虹口區(qū)歐陽街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責(zé)人倪衛(wèi)國算了一筆賬：該中心工作人員１３５人，每年的人工費開支就近７００萬元。政府每年的投入是１２０多萬元，近６００萬元的“缺口”要自籌資金填補。他對說：“補償經(jīng)費不足，我們只有從藥品和醫(yī)療上找一些服務(wù)費用?！比缃裨撝行拿磕晁庂M收入仍占全年總收入的７０％以上。

在上海，由于政府投入標準較高，再加上采取“藥費收支兩條線，再按比例返還”的管理辦法，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對藥費收入的依賴程度還不算十分嚴重。而在其他一些地方，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心離了藥費收入基本上沒法生存。北京的不少社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也是靠設(shè)在下面的服務(wù)站“賣藥”賺取收入，以致有社區(qū)居民反映：“那就是個賣藥的地方！”

“沖不破‘以藥養(yǎng)醫(yī)’‘以藥養(yǎng)防’的困境，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)就不可能真正把心思放在公共衛(wèi)生上，就難以抑制營利沖動，最終將成為大醫(yī)院的縮影和翻版?！币晃粚＜覔?dān)憂地說?！　?/p>

“社區(qū)信任”：百姓認可尚需時日

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要建成面向社區(qū)居民的醫(yī)療服務(wù)、疾病預(yù)防和衛(wèi)生監(jiān)督“網(wǎng)底”，達到“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院”的“就醫(yī)分流”目的，關(guān)鍵是如何贏得“社區(qū)信任”。北京、上海兩地的社區(qū)衛(wèi)生工作，雖然走在全國前列，但目前仍沒有闖過“社區(qū)信任”的難關(guān)。

與大醫(yī)院人滿為患相反，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大多門庭冷落?？吹剑诒本└始铱谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心裝修整潔的偌大門診廳里，來看病的僅有三兩位老人。“６０歲到我們中心來看病還算是年輕的?！敝行闹魅伟谆蒈礁袊@道。

由朝陽區(qū)中醫(yī)院轉(zhuǎn)建的北京朝外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，醫(yī)療條件和環(huán)境都相當(dāng)不錯。但每天掛號的也就４００多人。一位醫(yī)生告訴：“主要還是因為我們有中醫(yī)特色，所以附近居民來看的比較多，但也基本上集中在上午。”下午４點多，寬敞的門診廳里就已經(jīng)沒有人來掛號了，一些醫(yī)生也開始準備下班。

在北京、上海街頭隨機采訪還發(fā)現(xiàn)：大多數(shù)被訪者不知道自己住處的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心位置；一些被訪者甚至表示不知道“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”這個機構(gòu)；年齡在２０歲至５０歲之間的被訪者多數(shù)明確表示，如果生病，要么到藥店買藥“自己看”，要么“還是到大醫(yī)院看”。

“總的感覺，目前社區(qū)衛(wèi)生工作只著眼于‘老幼婦殘’，還沒有把整個社區(qū)人群都考慮進去。”熟悉京滬兩地情況的復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授傅華說。他認為，目前，兩地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)離目標“還有些差距”，讓老百姓接受“也還需要一段時間”。杭州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院院長郭清教授也認為，社區(qū)衛(wèi)生應(yīng)更多地貼近老百姓，“目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)六大功能的效果并不很明顯”。（完）

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