無憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：

3月24日起，代開藥者必須要持參保人本人身份證及社?？ǎ粎⒈Ｈ顺块_出的藥品將不能報(bào)銷；定點(diǎn)醫(yī)院違規(guī)開藥情形嚴(yán)重可取消醫(yī)保資格。3月24日，北京市人力社保局出臺(tái)“史上最嚴(yán)厲”措施，警告、?？ā⒘P款等重拳出擊打擊騙保，并首次提出對(duì)舉報(bào)屬實(shí)者發(fā)放最高5000元的獎(jiǎng)勵(lì)。

近年來，北京市醫(yī)療保障水平不斷提高，特別是實(shí)現(xiàn)持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算后，僅2010年一年就為群眾減負(fù)醫(yī)療費(fèi)92億元。但在就醫(yī)便利的同時(shí)，少數(shù)不法分子利用社?？ǔ脵C(jī)騙保。截至目前，北京市已對(duì)86名違規(guī)參保人員進(jìn)行了?？?、費(fèi)用追回等處理，對(duì)10家定點(diǎn)醫(yī)院取消醫(yī)保資格或解除協(xié)議。

北京市人力社保局3月24日發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理有關(guān)問題的通知》，出臺(tái)多項(xiàng)措施打擊醫(yī)保騙保行為，包括超量重復(fù)開藥不報(bào)銷，代開藥須持患者身份證和社?？?，違規(guī)開藥取消醫(yī)院醫(yī)保資格等。醫(yī)保處處長蔣繼元介紹，打擊騙保是一項(xiàng)長效工作機(jī)制，將專設(shè)監(jiān)督機(jī)構(gòu)增配監(jiān)督人員，維護(hù)參保人個(gè)人利益和基金安全。目前，醫(yī)保信息監(jiān)督審核系統(tǒng)已建成。打擊的主要手段是通過該系統(tǒng)綜合分析個(gè)人就醫(yī)數(shù)據(jù)，包括在哪家醫(yī)院就醫(yī)，就醫(yī)頻次、看的什么病、開的什么藥、哪個(gè)醫(yī)生開的處方，處方中藥品數(shù)量和結(jié)算金額等。對(duì)異常數(shù)據(jù)進(jìn)行重點(diǎn)篩查，并交由監(jiān)察部門進(jìn)一步核查。

市民發(fā)現(xiàn)任何違規(guī)行為，可撥打舉報(bào)電話63167943，12333。其中，對(duì)單位造成社會(huì)保險(xiǎn)基金損失的舉報(bào)，按涉及金額的1％進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)個(gè)人造成社會(huì)保險(xiǎn)基金損失的舉報(bào)，按涉及金額的10％進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)；最高獎(jiǎng)勵(lì)5000元。

政策解讀

代開藥須持身份證及社保卡

老年人是看病就醫(yī)的主要群體，考慮到他們慢性病多，長期需要服藥，自己拿藥不方便，子女代開藥是人性化措施，醫(yī)保部門并不會(huì)制止，但這一行為將予以規(guī)范。

蔣繼元介紹，對(duì)參保人病情穩(wěn)定需要長期服用同類藥品，但因患有精神類疾病或行動(dòng)不便、長期臥床等原因，不能到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，可由參保人員家屬持患者社?？?、身份證和就醫(yī)手冊(cè)或相關(guān)診斷證明，到定點(diǎn)醫(yī)院代開藥品。也就是說，醫(yī)生要見病開藥，這三者缺一不可。

十類慢性病開藥量最多一個(gè)月

據(jù)介紹，定點(diǎn)醫(yī)院在參保人員就診時(shí)，診治醫(yī)生應(yīng)查驗(yàn)社?？ǎ〞何搭I(lǐng)卡的持《醫(yī)保手冊(cè)》），對(duì)冒名就醫(yī)等違反醫(yī)保規(guī)定的行為應(yīng)及時(shí)予以制止。醫(yī)生在診療過程中要查看參保人的病歷，了解其歷次就醫(yī)情況，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療。

按照有關(guān)規(guī)定，開藥量應(yīng)按照急性疾病不超過3天量，慢性疾病不超過7天量，行動(dòng)不便的不超過2周量的規(guī)定執(zhí)行?；几哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺增生疾病，且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，可放寬到不超過一個(gè)月量。

重復(fù)超量開藥服用期內(nèi)不報(bào)銷 對(duì)于具有重復(fù)超量取藥等違規(guī)行為的參保人員，市人力社保部門將通過區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)該參保人下發(fā)《醫(yī)療保險(xiǎn)告知書》，并將其重復(fù)超量取藥的藥品情況通知北京市1800余家定點(diǎn)醫(yī)院，在該參保人已開出的藥品正常服用期內(nèi)，如果再開這些藥，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷，全部自費(fèi)。

同時(shí)，如果定點(diǎn)醫(yī)院自身有重復(fù)超量開藥等違規(guī)行為，或是未按要求采取管理措施所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁Ａ硗猓€將對(duì)違規(guī)醫(yī)院通報(bào)批評(píng)、黃牌警示、取消定點(diǎn)資格等行政處理，情節(jié)嚴(yán)重的通過媒體進(jìn)行曝光。

各定點(diǎn)醫(yī)院要按規(guī)定上傳就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)。凡是未建立醫(yī)生工作站的定點(diǎn)醫(yī)院必須要建站，2012年起，未建站的醫(yī)院將被取消定點(diǎn)資格。

騙保將被罰款和停用社保卡

個(gè)人發(fā)生騙保行為的，將處以個(gè)人騙取醫(yī)保基金額度的1倍以上、3倍以下罰款；繳納罰款費(fèi)用后恢復(fù)醫(yī)保待遇，但還將對(duì)該參保人員實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)督，限期三年。在此期間，參保人員的結(jié)算方式將改變，所發(fā)生的門診、急診、住院、門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用，全部由個(gè)人現(xiàn)金支付，醫(yī)療費(fèi)一年一次到指定區(qū)縣手工報(bào)銷。

相關(guān)提醒

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北京市人力社保局提醒廣大參保人員：在任何情況下，不要將自己的社?？ㄞD(zhuǎn)借其他人使用，這種行為將被視作騙保行為，不僅個(gè)人醫(yī)療待遇受到影響，造成醫(yī)?；饟p失的將依法受到處罰。個(gè)人也要保管好社?？?，目前社保中心每周補(bǔ)卡量就達(dá)到近百張，社保卡如被不法分子冒用，本人的醫(yī)療待遇也同樣受到影響。

七種騙保行為要重點(diǎn)監(jiān)督檢查

1、偽造、涂改醫(yī)療保險(xiǎn)票據(jù)、處方、病歷、醫(yī)療文書的；

2、以欺騙、脅迫等手段重復(fù)開藥、超量開藥的；

3、轉(zhuǎn)賣醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷的藥品謀取不當(dāng)利益的；

4、將本人的社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借給他人使用，或者使用他人社會(huì)保障卡并發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的；

5、冒名住院騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

6、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件發(fā)生變更或喪失享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇資格，未按規(guī)定到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)的變更、注銷手續(xù)的；

7、經(jīng)市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門認(rèn)定的其他騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。 （ 袁京）

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