無憂保醫(yī)療保險早報：

醫(yī)保監(jiān)督所執(zhí)法人員清查涉案物品。 夏天 攝

日前，市人力社保局印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作的意見》，提出十項重大舉措，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，提升醫(yī)療保險監(jiān)督管理水平，完善本市城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全民醫(yī)保、依法監(jiān)管的醫(yī)療保險管理制度體系，讓群眾享受更加公平、更可持續(xù)的醫(yī)保制度。

實行重點監(jiān)管清單管理

對于承包、出租科室；虛假申報；超許可范圍執(zhí)業(yè)；偽造醫(yī)療文書或憑證；私自聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；斂存社會保障卡；掛靠執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、出借醫(yī)師工作站；抗拒阻撓監(jiān)督檢查、拒不執(zhí)行處理處罰決定等八種性質(zhì)惡劣的違法違規(guī)行為，列入醫(yī)保監(jiān)督管理重點打擊清單，實行一票否決，終止社會保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議或取消醫(yī)師、藥師的醫(yī)保服務(wù)資格。

實行“網(wǎng)警”巡查管理

充分發(fā)揮醫(yī)療保險實時監(jiān)控系統(tǒng)作用，不斷增強(qiáng)系統(tǒng)功能應(yīng)用，采取監(jiān)控跟蹤、警示約談、立案查處和“回頭看”等方式，做到隨時預(yù)警、迅速反應(yīng)、及時查處，對拒不改正的從重處罰，形成持續(xù)打擊。

建立監(jiān)督與經(jīng)辦快速反應(yīng)工作機(jī)制

建立聯(lián)席會議制度，強(qiáng)化部門協(xié)作管理，突出“短平快”，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金應(yīng)急“止損”。醫(yī)療保險監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)或醫(yī)師、藥師存在涉嫌違法違規(guī)行為的，及時通知經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停社會保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議或醫(yī)師、藥師的服務(wù)資格。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在日常管理中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)師、藥師涉嫌存在違法違規(guī)行為的，及時通知醫(yī)療保險監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)立案查處。

創(chuàng)新開展智能監(jiān)管

試點開展人臉識別技術(shù)在醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作中的應(yīng)用，先行在新增、恢復(fù)協(xié)議的定點醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)推行，逐步擴(kuò)大到全市所有定點醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)，確保實名就醫(yī)診療；建立醫(yī)療保險藥品電子信息監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保藥品全程追溯；完善醫(yī)療保險智能審核系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)、信息化技術(shù)對上傳數(shù)據(jù)進(jìn)行智能審核；建立更加科學(xué)完善的實時監(jiān)控系統(tǒng)指標(biāo)體系，探索建立“熔斷”機(jī)制。

加強(qiáng)協(xié)議監(jiān)督管理

根據(jù)工作實際完善社會保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，增設(shè)對拒不配合監(jiān)督檢查行為的處理，進(jìn)一步加強(qiáng)協(xié)議監(jiān)督管理，根據(jù)違約情節(jié)輕重，嚴(yán)格予以限期整改、暫停支付、暫停協(xié)議（資格）、終止協(xié)議（資格）等處理。

強(qiáng)化各區(qū)屬地監(jiān)管職能

充分發(fā)揮各區(qū)人力社保行政部門監(jiān)督管理職能作用，對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師、藥師和參保人員涉嫌違法違規(guī)行為實施監(jiān)督檢查，強(qiáng)化屬地監(jiān)管，并配合市人力社保行政部門開展專項檢查，通過信息共享、聯(lián)合檢查、案件會商等形式，形成市、區(qū)兩級監(jiān)督管理的工作格局。

健全聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制

加強(qiáng)人力社保部門與衛(wèi)生計生、市場監(jiān)管等行業(yè)主管部門的溝通協(xié)作，實現(xiàn)醫(yī)療保險違法違規(guī)行為發(fā)現(xiàn)、調(diào)查、認(rèn)定的及時溝通和信息共享，定期將查處的違法違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師、藥師名單向市衛(wèi)生計生和市場監(jiān)管部門通報，完善聯(lián)合執(zhí)法長效機(jī)制，形成打擊合力，震懾違規(guī)行為。

加強(qiáng)行刑銜接聯(lián)動

按照《市人力社保局、市公安局關(guān)于加強(qiáng)社會保險欺詐案件查處和移送工作》的要求，進(jìn)一步明確和細(xì)化涉嫌犯罪案件移送的標(biāo)準(zhǔn)、管轄、受理、立案等內(nèi)容。充分發(fā)揮聯(lián)席會議作用，加強(qiáng)聯(lián)動配合查辦案件，加大案件移送工作力度，對重大案件實行掛牌督辦。

加強(qiáng)信息公開和社會監(jiān)督

強(qiáng)化信息公開渠道建設(shè)，通過市人力社保局門戶網(wǎng)站、官方微博、醫(yī)保誠信網(wǎng)監(jiān)督宣傳專欄、醫(yī)保監(jiān)督微信公眾號、醫(yī)保監(jiān)管短信平臺等渠道，同步通報違法違規(guī)行為，在本市主流媒體對典型案例定期進(jìn)行公示曝光，主動接受社會監(jiān)督。

規(guī)范醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法行為

嚴(yán)格按照立案、調(diào)查、法制審核、處理處罰和執(zhí)行等法定程序開展執(zhí)法活動，全面推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管，以事實為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩，在集體討論的基礎(chǔ)上準(zhǔn)確適用裁量權(quán)，加強(qiáng)對執(zhí)法人員的廉潔教育、法制教育和紀(jì)律教育，建立請托說情登記和案件回訪制度，嚴(yán)肅干部隊伍紀(jì)律，堅持用制度管權(quán)管事管人，規(guī)避廉潔風(fēng)險。

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