無憂保醫(yī)療保險早報：

本市深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案出臺 2020年實現(xiàn)全覆蓋醫(yī)保全面推行按病種、人頭付費

市政府辦公廳日前印發(fā)《關(guān)于進一步深化我市基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》，本市將全面推行以按病種、按人頭付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革。

[主要目標]

2017年起，進一步加強醫(yī)保基金預算管理，深入實施醫(yī)保基金總額控制，全面推行以按病種、按人頭付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革。不斷擴大按病種付費的病種數(shù)量和實施范圍，積極按照國家要求開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點，在全市范圍內(nèi)推廣糖尿病按人頭付費，并逐步開展其他門診特定疾病和門診慢性病按人頭付費試點。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，在全市范圍內(nèi)全面實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

[支付方式]

實行多元復合式醫(yī)保支付方式。在強化醫(yī)?；痤A算管理的基礎(chǔ)上，針對不同醫(yī)療服務(wù)特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要推行按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費；對門診醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。

實行按病種付費

1．加快推進按病種付費

全面總結(jié)110個住院病種按病種付費的有益經(jīng)驗，綜合考慮參保人員發(fā)病情況，選擇臨床路徑明確、技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的病種，兼顧兒童白血病、先天性心臟病等有重大社會影響的疾病，實行按病種付費，不斷擴大按病種付費的病種和醫(yī)療機構(gòu)范圍。做好按病種收費、付費政策銜接，合理確定收費、付費標準，由醫(yī)保基金和個人共同分擔。

2．開展日間手術(shù)按病種付費

逐步將日間手術(shù)病種以及符合開展條件的醫(yī)療機構(gòu)，納入按病種付費范圍。參保人員選擇日間手術(shù)方式治療所發(fā)生醫(yī)療費用，參照住院有關(guān)規(guī)定報銷，且不設(shè)起付標準。

推廣按人頭付費

1．積極推廣門診慢性病按人頭付費

全面推廣糖尿病按人頭付費，將承擔基本公共衛(wèi)生糖尿病健康管理服務(wù)任務(wù)的二級及以下醫(yī)療機構(gòu)，全部納入實施范圍。積極開展其他特殊慢性病按人頭付費，從治療方案標準、評估指標明確的門診特定疾病、門診慢性病入手，進一步擴大按人頭付費改革范圍，可以先試點再推開，成熟一個、推廣一個。

2．探索普通門診按人頭付費

積極支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)逐步推行普通門診統(tǒng)籌按人頭付費，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

3．完善人頭費用管理

確定按人頭付費的基本醫(yī)療服務(wù)范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費用和一般診療費的支付。探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給簽約基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由簽約基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用。

探索其他支付方式

綜合考慮疾病的多樣性、復雜性，以及醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)特色，積極探索其他形式的支付方式改革：

1．對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，探索采取按床日付費的方式，加強對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估。

2．在國家統(tǒng)一安排下，探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費體系，加快提升醫(yī)保精細化管理水平，逐步將疾病診斷相關(guān)分組用于實際付費。

3．探索將點數(shù)法與預算總額管理、按病種付費等相結(jié)合，優(yōu)化支付方式管理。

4．探索符合中醫(yī)藥服務(wù)、中西醫(yī)門診治療特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。（ 廖晨霞）

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