無憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：

按照國務(wù)院簡(jiǎn)政放權(quán)的精神以及《國務(wù)院關(guān)于第一批取消62項(xiàng)中央指定地方實(shí)施行政審批事項(xiàng)的決定》（國發(fā)〔2015〕57號(hào)）文件要求，近日，人社部印發(fā)了《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《意見》），明確全國所有統(tǒng)籌地區(qū)于2015年底前，全面取消社會(huì)保險(xiǎn)行政部門實(shí)施的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格審查項(xiàng)目，同步完善社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，提高管理服務(wù)水平和基金使用效率。

《意見》提出了簡(jiǎn)政放權(quán)、強(qiáng)化監(jiān)管、優(yōu)化服務(wù)的基本要求，強(qiáng)調(diào)既要及時(shí)取消兩定資格審查事項(xiàng)，又要建立溝通協(xié)商和激勵(lì)機(jī)制，強(qiáng)化協(xié)議管理，為患者提供良好服務(wù)，維護(hù)參保人員權(quán)益。《意見》明確統(tǒng)籌地區(qū)人社部門應(yīng)將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)條件主動(dòng)向社會(huì)公開，依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，無論其級(jí)別、類別和所有制性質(zhì)，均可對(duì)照條件自愿向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，社保行政部門不再進(jìn)行前置審批。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立公開透明的評(píng)估機(jī)制，探索通過第三方評(píng)價(jià)等方式開展評(píng)估，選擇服務(wù)質(zhì)量好、價(jià)格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)談判簽訂服務(wù)協(xié)議。同時(shí)，還對(duì)完善服務(wù)協(xié)議內(nèi)容、加強(qiáng)監(jiān)督管理等提出了要求。

由原來的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)確認(rèn)由行政部門進(jìn)行兩定資格審查后再由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的“兩步走”轉(zhuǎn)變?yōu)橛蓛H經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的“一步走”。同時(shí)，為確保改革的平穩(wěn)推行，以簡(jiǎn)政放權(quán)、優(yōu)化服務(wù)為核心提出了基本工作要求，一是要求各地社會(huì)保險(xiǎn)行政部門要堅(jiān)決貫徹國務(wù)院要求，及時(shí)取消兩定資格審查事項(xiàng)，轉(zhuǎn)變行政管理方式，努力營(yíng)造公開透明的市場(chǎng)環(huán)境。二是要求進(jìn)一步簡(jiǎn)化辦事程序，優(yōu)化工作流程，提升服務(wù)質(zhì)量。引入?yún)⒈Ｈ撕蜕鐣?huì)多方參與的評(píng)估和談判機(jī)制。三是強(qiáng)化監(jiān)管，從重準(zhǔn)入轉(zhuǎn)向重管理，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，完善退出機(jī)制。據(jù)此，文件對(duì)服務(wù)協(xié)議簽訂程序、內(nèi)容以及加強(qiáng)監(jiān)管等方面提出了具體要求。明確了依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均可根據(jù)醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)的需要和條件，根據(jù)自身服務(wù)能力，自愿向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展評(píng)估時(shí)要注重聽取參保人員、專家、行業(yè)協(xié)會(huì)意見，探索通過第三方評(píng)價(jià)方式開展評(píng)估。簽署協(xié)議時(shí)，應(yīng)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)平等溝通、協(xié)商談判，擇優(yōu)簽訂協(xié)議。對(duì)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，要求除包括服務(wù)人群、范圍、內(nèi)容等基本內(nèi)容外，還要適應(yīng)預(yù)算管理、付費(fèi)方式改革等醫(yī)保制度建設(shè)的新要求，細(xì)化相關(guān)內(nèi)容，并通過長(zhǎng)期、短期協(xié)議簽署方式實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理。

人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司負(fù)責(zé)人解答取消醫(yī)保兩定資格審查有關(guān)問題

近日，人社部印發(fā)了《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《意見》），明確全國所有統(tǒng)籌地區(qū)于2015年底前，全面取消社會(huì)保險(xiǎn)行政部門實(shí)施的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格審查項(xiàng)目，同步完善社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理。人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司負(fù)責(zé)人就相關(guān)問題進(jìn)行解答。

問：請(qǐng)介紹一下這次完善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理文件出臺(tái)的背景。

答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)）要求基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)提供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店實(shí)行定點(diǎn)管理。1999年，原勞動(dòng)保障部會(huì)同有關(guān)部委印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕16號(hào)）確定了統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門首先對(duì)申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行資格審查，審查通過后經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再與之簽訂服務(wù)協(xié)議的兩定準(zhǔn)入辦法。

按照國家要求，各統(tǒng)籌地區(qū)均結(jié)合本地實(shí)際制定了職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理的具體辦法。其后相繼建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)等涉及購買醫(yī)藥服務(wù)的社會(huì)保險(xiǎn)制度，在對(duì)醫(yī)藥服務(wù)提供方進(jìn)行管理時(shí)，基本也都參照職工醫(yī)保的定點(diǎn)管理辦法。這些措施對(duì)規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為、維護(hù)參保人員權(quán)益等發(fā)揮了積極作用。

按照黨中央關(guān)于加快轉(zhuǎn)變政府職能、加大簡(jiǎn)政放權(quán)力度的要求，今年10月國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于第一批取消62項(xiàng)中央指定地方實(shí)施行政審批事項(xiàng)的決定》（國發(fā)〔2015〕57號(hào)），明確要取消地方人社部門實(shí)施的兩定資格審查項(xiàng)目。為貫徹國務(wù)院文件精神，人社部研究制定了《意見》，明確要求全國所有統(tǒng)籌地區(qū)于2015年底前，全面取消社會(huì)保險(xiǎn)行政部門實(shí)施的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格審查項(xiàng)目，同步完善社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，提高管理服務(wù)水平和基金使用效率。

取消兩定資格審查將進(jìn)一步減少行政干預(yù)，有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公平競(jìng)爭(zhēng)，但取消兩定資格審查并不是要取消協(xié)議管理，只有進(jìn)一步加強(qiáng)和完善協(xié)議管理，才能規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，更好的維護(hù)參保人員合法權(quán)益。

問：完善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理文件提出了哪些基本要求？

答：《意見》圍繞“放、管、服”的基本思路，提出了簡(jiǎn)政放權(quán)、強(qiáng)化監(jiān)管、優(yōu)化服務(wù)三方面的基本要求。簡(jiǎn)政放權(quán)方面，要求各地社會(huì)保險(xiǎn)行政部門要堅(jiān)決貫徹國務(wù)院要求，今年年底前全面取消兩定資格審查事項(xiàng)，創(chuàng)造公開透明的市場(chǎng)環(huán)境，鼓勵(lì)和引導(dǎo)各種所有制性質(zhì)、級(jí)別和類別的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平參與競(jìng)爭(zhēng)。強(qiáng)化監(jiān)管方面，要求各地及時(shí)轉(zhuǎn)變管理重點(diǎn)，從重準(zhǔn)入轉(zhuǎn)向重管理，著重加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管，通過服務(wù)協(xié)議明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方的權(quán)利義務(wù)，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，完善退出機(jī)制，提高管理效率。優(yōu)化服務(wù)方面，要求進(jìn)一步簡(jiǎn)化辦事程序，優(yōu)化工作流程，提升服務(wù)質(zhì)量。要充分體現(xiàn)公開、透明、平等，將定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的條件及簽約流程、規(guī)則、結(jié)果等面向社會(huì)公開，引入?yún)⒈Ｈ撕蜕鐣?huì)多方共同參與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估，建立充分溝通協(xié)商的談判機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為患者提供良好服務(wù)。

問：取消醫(yī)保兩定資格審查后，醫(yī)保部門對(duì)于完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理有什么新的舉措？

答：《意見》對(duì)取消社保行政部門實(shí)施的兩定資格審查后，如何完善協(xié)議管理提出了明確的要求。

一是統(tǒng)籌地區(qū)人社部門應(yīng)及時(shí)將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的條件向社會(huì)公開，有關(guān)條件要體現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與管理的要求，包括醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)劃布局、服務(wù)能力、內(nèi)部管理、財(cái)務(wù)管理、信息系統(tǒng)等方面的內(nèi)容。

二是依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，無論其級(jí)別、類別和所有制性質(zhì)，均可對(duì)照條件自愿向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為醫(yī)保定點(diǎn)，社保行政部門不再進(jìn)行前置審批。

三是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立公開透明的評(píng)估機(jī)制，探索通過第三方評(píng)價(jià)等方式開展評(píng)估，選擇服務(wù)質(zhì)量好、價(jià)格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)談判簽訂服務(wù)協(xié)議。

四是要不斷完善服務(wù)協(xié)議，除了明確服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容外，還要體現(xiàn)總額控制指標(biāo)、具體付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用審核和控制等內(nèi)容，并根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要及時(shí)補(bǔ)充完善，有條件的地方還可以探索長(zhǎng)短期協(xié)議相結(jié)合的動(dòng)態(tài)協(xié)議管理辦法。

五是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，社保行政部門要加強(qiáng)行政監(jiān)管，同時(shí)要拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，動(dòng)員社會(huì)各界參與醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督。

通過上述舉措，將有利于醫(yī)保相關(guān)政策得到有效落實(shí)，促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間公開、平等的競(jìng)爭(zhēng)，為廣大參保人員提供更加優(yōu)質(zhì)合理的醫(yī)藥服務(wù)。

問：取消醫(yī)保兩定資格審查，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理會(huì)不會(huì)對(duì)參保人員就醫(yī)購藥有影響？

答：目前，全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)已超過30萬家，基本能夠滿足參保人員就醫(yī)、購藥需求。下一步取消社保行政部門實(shí)施的兩定資格審查，將進(jìn)一步簡(jiǎn)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的確定環(huán)節(jié)，有利于各級(jí)各類以及不同所有制的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平競(jìng)爭(zhēng)，也有利于將更多服務(wù)質(zhì)量好、價(jià)格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，為廣大參保人員提供更加優(yōu)質(zhì)、便利的服務(wù)。同時(shí)，針對(duì)目前部分醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在的不合理醫(yī)療、甚至欺詐騙保行為，醫(yī)保部門將通過強(qiáng)化協(xié)議管理、完善退出機(jī)制等措施，促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)，維護(hù)參保人員權(quán)益和基金安全。

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