無憂保醫(yī)療保險早報：

關于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號

各省、自治區(qū)、直轄市、新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生計生委（衛(wèi)生局），發(fā)展改革委，財政（務）廳（局），人力資源社會保障廳（局），中醫(yī)藥管理局：

國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)展改革委、財政部、人力資源社會保障部和國家中醫(yī)藥管理局制定的《關于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》已經(jīng)國務院同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請各地認真貫徹落實。

國家衛(wèi)生計生委國家發(fā)展改革委財政部人力資源社會保障部國家中醫(yī)藥管理局2015年10月27日

關于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見

新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施以來，隨著基本醫(yī)療保障制度實現(xiàn)全覆蓋，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革整體推進，公立醫(yī)院改革逐步拓展，醫(yī)院次均費用上漲幅度得到一定控制。但總體上看，醫(yī)療費用不合理增長問題仍然存在，突出表現(xiàn)在部分城市公立醫(yī)院醫(yī)療費用總量增幅較快，藥品收入占比較大，大型醫(yī)用設備檢查治療和醫(yī)用耗材的收入占比增加較快，不合理就醫(yī)等導致的醫(yī)療服務總量增加較快等。為有效控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長，切實減輕群眾醫(yī)藥費用負擔，進一步增強改革綜合成效，現(xiàn)提出如下意見。

一、總體要求

將控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長作為深化醫(yī)改的重要目標和任務，統(tǒng)籌謀劃，綜合施策，強化規(guī)范醫(yī)療、完善醫(yī)保、改革醫(yī)藥等政策聯(lián)動，推動實現(xiàn)醫(yī)療費用增長與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)保基金運行和群眾承受能力相協(xié)調(diào)，切實維護人民群眾健康權益，促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。堅持總量控制、結構調(diào)整，控制醫(yī)療費用總量增長速度，合理調(diào)整醫(yī)療服務價格，降低藥品和耗材費用占比，優(yōu)化公立醫(yī)院收支結構，實現(xiàn)良性運行。堅持內(nèi)外兼治、強化監(jiān)管，加強公立醫(yī)院內(nèi)部管理和外部監(jiān)督，建立健全醫(yī)療費用監(jiān)控和公開機制，改革醫(yī)保支付方式，規(guī)范和引導醫(yī)療服務行為。堅持系統(tǒng)治理、防治結合，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，逐步建立完善分級診療制度，加強疾病防控和健康管理，提高醫(yī)療服務體系整體運行效率。堅持立足實際、分層分類，從區(qū)域和醫(yī)療機構兩個層面強化費用調(diào)控，根據(jù)不同地區(qū)醫(yī)療費用水平和增長幅度以及醫(yī)院的功能定位，分類確定控費要求并進行動態(tài)調(diào)整。

到2016年6月底，各地結合實際合理確定并量化區(qū)域醫(yī)療費用增長幅度，定期公示主要監(jiān)測指標，初步建立公立醫(yī)院醫(yī)療費用監(jiān)測體系，醫(yī)療費用不合理增長的勢頭得到初步遏制，城市公立醫(yī)院醫(yī)療費用總量增幅和門診病人次均醫(yī)藥費用、住院病人人均醫(yī)藥費用增幅有所下降。到2017年底，公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制監(jiān)測和考核機制逐步建立健全，參保患者醫(yī)療費用中個人支出占比逐步降低，居民看病就醫(yī)負擔進一步減輕。

二、采取醫(yī)療費用控制綜合措施

（一）規(guī)范醫(yī)務人員診療行為。推行臨床路徑管理，采取處方負面清單管理，落實處方點評、抗生素使用、輔助用藥、耗材使用管理等制度。加強中藥飲片合理應用監(jiān)管，建立中藥飲片處方專項點評制度，促進合理用藥。建立對輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品和高值醫(yī)用耗材等的跟蹤監(jiān)控制度，明確需要重點監(jiān)控的藥品品規(guī)數(shù)，建立健全以基本藥物為重點的臨床用藥綜合評價體系。嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構明碼標價和醫(yī)藥費用明晰清單制度。建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的人事薪酬制度。嚴禁給醫(yī)務人員設定創(chuàng)收指標，醫(yī)務人員個人薪酬不得與醫(yī)院的藥品、耗材、大型醫(yī)用設備檢查治療等業(yè)務收入掛鉤。

（二）強化醫(yī)療機構內(nèi)控制度。加強預算約束，衛(wèi)生計生行政部門和中醫(yī)藥管理部門或政府辦醫(yī)機構要根據(jù)行業(yè)發(fā)展規(guī)劃和醫(yī)療費用控制目標，對醫(yī)院預算進行審核。強化公立醫(yī)院成本核算，探索建立醫(yī)療機構成本信息庫。加強信息技術手段的運用，提高公立醫(yī)院病案、臨床路徑、藥品、耗材、費用審核、財務和預算等方面的精細化管理水平，控制不必要的費用支出。力爭到2017年試點城市公立醫(yī)院百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。

（三）嚴格控制公立醫(yī)院規(guī)模。按照《國務院辦公廳關于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）的通知》（國辦發(fā)〔2015〕14號）要求以及省級衛(wèi)生資源配置標準和醫(yī)療機構設置規(guī)劃，合理把控公立醫(yī)院床位規(guī)模，嚴禁擅自增設床位。嚴格實施大型醫(yī)用設備配置規(guī)劃，加強使用評價和監(jiān)督管理。嚴禁公立醫(yī)院舉債建設，嚴格控制建設標準。

（四）降低藥品耗材虛高價格。貫徹落實《國務院辦公廳關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕7號），實行藥品分類采購。對臨床用量大、采購金額高、多家企業(yè)生產(chǎn)的基本藥物和非專利藥品，發(fā)揮省級集中批量采購優(yōu)勢，由省級藥品采購機構采取雙信封制公開招標采購。對部分專利藥品、獨家生產(chǎn)藥品，建立公開透明、多方參與的價格談判機制。加強對藥品價格執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查。實施高值醫(yī)用耗材陽光采購，在保證質(zhì)量的前提下鼓勵采購國產(chǎn)高值醫(yī)用耗材。嚴厲查處藥品耗材購銷領域商業(yè)賄賂行為。

（五）推進醫(yī)保支付方式改革。逐步對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有定點醫(yī)療機構及其所有病種全面實行支付方式改革。強化醫(yī)?；鹗罩ьA算，建立以按病種付費為主，按人頭、按服務單元等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。鼓勵推行按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式。完善并落實醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構的談判機制，動態(tài)調(diào)整支付標準，強化質(zhì)量監(jiān)管。充分發(fā)揮各類醫(yī)療保險對醫(yī)療服務行為和費用的調(diào)控引導與監(jiān)督制約作用。在規(guī)范日間手術和中醫(yī)非藥物診療技術的基礎上，逐步擴大納入醫(yī)保支付的日間手術和醫(yī)療機構中藥制劑、針灸、治療性推拿等中醫(yī)非藥物診療技術范圍。對高額藥品和耗材進入醫(yī)保目錄庫進行嚴格的經(jīng)濟學評價及審查。綜合考慮醫(yī)療服務質(zhì)量安全、基本醫(yī)療需求等因素制定臨床路徑，加快推進臨床路徑管理。到2015年底，城市公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)醫(yī)保支付方式改革要覆蓋區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院，實施臨床路徑管理的病例數(shù)達到公立醫(yī)院出院病例數(shù)的30%，實行按病種付費的病種不少于100個。

（六）轉變公立醫(yī)院補償機制。破除以藥補醫(yī)機制，理順醫(yī)療服務價格，降低大型醫(yī)用設備檢查治療價格，合理調(diào)整提升體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療服務價格。建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態(tài)調(diào)整機制。堅持“總量控制、結構調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，通過降低藥品耗材費用和加強成本控制，留出空間用于調(diào)整醫(yī)療服務價格。切實落實政府對公立醫(yī)療機構各項投入政策，保證醫(yī)?；鸢匆?guī)定及時足額結算，促進醫(yī)療費用結構合理化。公立醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入比重逐年下降，力爭到2017年試點城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右。

（七）構建分級診療體系。優(yōu)化醫(yī)療資源結構和布局，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高基層服務能力，合理確定各級各類醫(yī)療機構功能定位，完善分工協(xié)作機制。以患者為中心制定分級診療規(guī)范，綜合運用行政、醫(yī)保、價格等多種措施，推動建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，引導患者合理就醫(yī)，提高醫(yī)療資源利用效率和整體效益。在統(tǒng)一質(zhì)量標準前提下，實行同級醫(yī)療機構醫(yī)學檢查檢驗結果互認。三級公立醫(yī)院要逐步減少和下沉普通門診服務，實現(xiàn)普通門診占比逐年降低。基層中醫(yī)藥服務能力不足及薄弱地區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院應區(qū)別對待。

（八）實施全民健康促進和健康管理。加強慢性疾病的預防控制工作，提高基本公共衛(wèi)生服務和重大公共衛(wèi)生服務項目績效，實施全民健康促進戰(zhàn)略，從源頭上控制患病率和醫(yī)療費用增長。

三、建立醫(yī)療費用控制考核問責機制

（一）加強醫(yī)療費用監(jiān)測。各級衛(wèi)生計生行政部門和中醫(yī)藥管理部門要以區(qū)域和機構醫(yī)療費用增長情況、醫(yī)療資源利用效率、醫(yī)療收入結構、醫(yī)療服務效率等為核心，以本意見明確的主要監(jiān)測指標為基礎，建立醫(yī)療費用監(jiān)測體系。各地要綜合考慮醫(yī)療費用的歷史情況、醫(yī)療服務需求、各級各類醫(yī)療機構功能定位及診療特點、物價變化、經(jīng)濟社會發(fā)展水平等因素，科學測算，合理確定各級各類公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制的年度和階段性目標。各地醫(yī)療費用監(jiān)測體系要以信息化為基礎，建立本地區(qū)信息化監(jiān)管平臺，確保信息真實、準確、全面。

（二）加強醫(yī)療費用排序和公開。各級衛(wèi)生計生行政部門和中醫(yī)藥管理部門根據(jù)費用指標監(jiān)測情況，按地區(qū)、按醫(yī)療機構進行排序，每年定期按規(guī)定公示排序結果，加強信息公開和社會監(jiān)督。國家衛(wèi)生計生委定期公布主要監(jiān)測指標各?。▍^(qū)、市）排序情況。國家衛(wèi)生計生委預算管理公立醫(yī)院和國家中醫(yī)藥局直屬管公立中醫(yī)醫(yī)院按照屬地化原則，納入當?shù)蒯t(yī)療費用控制監(jiān)測和公開范圍。公立醫(yī)療機構要落實醫(yī)療服務價格、藥品價格和費用公示制度。

（三）嚴格實施考核問責。將控費目標實現(xiàn)情況與公立醫(yī)院基建投入、設備購置投入、重點學（專）科建設投入、財政撥款預算安排等掛鉤。對于控費目標排名靠前的醫(yī)院予以優(yōu)先考慮，對于達不到控費目標的醫(yī)院，各級衛(wèi)生計生行政部門會同發(fā)展改革、財政等部門根據(jù)情況核減或取消資金補助。

將醫(yī)療費用控制作為公立醫(yī)院等級評審準入、新增床位審批和大型醫(yī)用設備配置等的重要依據(jù)。對未達到控費目標要求的公立醫(yī)院，暫停上述資格，經(jīng)整改符合要求后再予啟動評審及審批新增床位、大型醫(yī)用設備配置等。

將醫(yī)療費用控制工作納入對所屬公立醫(yī)院目標管理、院長年度績效考核和院長任期考核范圍，提高控費指標所占的考核權重，對未按照目標完成費用控制要求的院長，追究其相應的管理責任。

公立醫(yī)療機構要將合理診療行為作為對醫(yī)務人員績效考核評價的重要內(nèi)容。探索建立醫(yī)療服務信息化監(jiān)管體系，把合理檢查、合理用藥的執(zhí)行情況與醫(yī)務人員的評優(yōu)、評先、晉升、聘用、績效工資分配等掛鉤，并納入醫(yī)療服務信息化監(jiān)管體系統(tǒng)一監(jiān)管。

四、強化組織實施

（一）加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。各級政府相關部門要進一步提高對控制醫(yī)療費用不合理增長重要性的認識，落實政府的領導責任、保障責任、管理責任、監(jiān)督責任，明確工作部署，精心組織實施。地方各級衛(wèi)生計生行政部門會同發(fā)展改革、財政、人力資源社會保障、中醫(yī)藥等部門依據(jù)本意見，結合實際情況，研究制訂本地區(qū)的具體實施方案，確定具體的控費目標以及監(jiān)督考核辦法，積極穩(wěn)妥推進。國家衛(wèi)生計生委要加強對控費工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、行業(yè)監(jiān)管、檢查指導。

（二）強化部門協(xié)作。各級政府相關部門要加強協(xié)同配合，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障、醫(yī)療服務、藥品供應、公共衛(wèi)生、監(jiān)管體制等綜合改革，形成控制醫(yī)療費用不合理增長的長效機制。加大公立醫(yī)院綜合改革力度，敢于突破原有體制機制，建立起維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制，規(guī)范醫(yī)療行為，實現(xiàn)合理控費目標。各級發(fā)展改革（物價）、財政、人力資源社會保障、中醫(yī)藥等部門要按照職責分工，充分發(fā)揮在理順醫(yī)療服務價格、落實財政投入和醫(yī)保引導調(diào)控等方面的作用，注重政策銜接，形成工作合力。

附件

公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制主要監(jiān)測指標及說明

一、主要監(jiān)測指標

二、指標說明

（一）區(qū)域醫(yī)療費用增長即區(qū)域醫(yī)療機構醫(yī)療總收入增幅=[（區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構本年度住院收入+本年度門診收入）-（區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構上年度住院收入+上年度門診收入）]/（區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構上年度住院收入+上年度門診收入）×100%，用于反映區(qū)域醫(yī)療費用年度總體增長情況。

（二）門診病人次均醫(yī)藥費用=門診收入/總診療人次數(shù)，用于反映醫(yī)院門診病人費用負擔水平。

（三）住院病人人均醫(yī)藥費用=住院收入/出院人數(shù)，用于反映醫(yī)院住院病人費用負擔水平。

（四）門診病人次均醫(yī)藥費用增幅=（本年度門診病人次均醫(yī)藥費用-上年度門診病人次均醫(yī)藥費用）/上年度門診病人次均醫(yī)藥費用×100%，用于反映醫(yī)院門診病人費用負擔增長水平。

（五）住院病人人均醫(yī)藥費用增幅=（本年度住院病人人均醫(yī)藥費用-上年度住院病人人均醫(yī)藥費用）/上年度住院病人人均醫(yī)藥費用×100%，用于反映醫(yī)院住院病人費用負擔增長水平。

（六）10種典型單病種例均費用，各?。▍^(qū)、市）選擇10種常見多發(fā)疾病，并對各醫(yī)院各病種收治病例的平均醫(yī)藥費用進行統(tǒng)計，用于反映各醫(yī)院相同或類似病種平均診治費用的差異。

（七）參?；颊邆€人支出比例=參保患者個人支付醫(yī)療費用/參?；颊呔歪t(yī)醫(yī)療費用×100%，用于反映患者看病就醫(yī)負擔水平。

（八）醫(yī)保目錄外費用比例＝參?；颊呔歪t(yī)醫(yī)保報銷目錄外醫(yī)療費用/參?；颊呔歪t(yī)醫(yī)療費用×100%，用于反映患者看病就醫(yī)負擔及醫(yī)院診療和用藥合理性。

（九）城市三級綜合醫(yī)院普通門診就診人次占比=城市三級綜合醫(yī)院普通門診就診人次/本醫(yī)院診療人次，普通門診是指副高職稱以下醫(yī)師提供的門診服務，反映病人就醫(yī)流向。

（十）住院的人次人頭比=期內(nèi)住院人次/期內(nèi)住院人頭數(shù)，用于反映在使用均次指標評價情況下，醫(yī)院分解住院情況。

（十一）手術類型構成比=N類手術臺數(shù)/手術總臺數(shù)（N=Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ），用于評價醫(yī)院住院患者的手術疑難程度，便于對不同醫(yī)院人均住院費用和平均住院日等指標的差異化考核。

（十二）門診收入占醫(yī)療收入的比重=醫(yī)院門診收入/醫(yī)療收入×100%，用于反映醫(yī)院合理診療情況。

（十三）住院收入占醫(yī)療收入的比重=醫(yī)院住院收入/醫(yī)療收入×100%，用于反映醫(yī)院合理診療情況。

（十四）藥占比（不含中藥飲片）=醫(yī)院藥品收入/醫(yī)療收入×100%，不含中藥飲片，用于反映醫(yī)院藥品費用水平和收入結構。

（十五）檢查和化驗收入占醫(yī)療收入比重=（醫(yī)院檢查收入+化驗收入）/醫(yī)療收入×100%，用于反映醫(yī)院收入結構。

（十六）衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比重=醫(yī)院衛(wèi)生材料收入/醫(yī)療收入×100%，用于反映醫(yī)院收入結構。

（十七）掛號、診察、床位、治療、手術和護理收入總和占醫(yī)療收入比重=（醫(yī)院掛號收入+診察收入+床位收入+治療收入+手術收入+護理收入）/醫(yī)療收入×100%，用于反映醫(yī)院收入結構。

（十八）百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費用=(衛(wèi)生材料支出/醫(yī)療收入)×100，用于反映醫(yī)院衛(wèi)生材料消耗程度和管理水平。

（十九）平均住院日=出院者占用總床日數(shù)/出院人數(shù)，用于反映醫(yī)院對住院患者的服務效率。

（二十）管理費用率=管理費用/業(yè)務支出×100%，用于反映醫(yī)院管理效率和管理成本控制情況。

（二十一）資產(chǎn)負債率=負債總額/資產(chǎn)總額×100%，用于反映醫(yī)院的資產(chǎn)中借債籌資的比重和債務風險。

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