無憂保醫(yī)療保險早報：5月30日，安徽省人民政府新聞辦公室召開《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）新聞發(fā)布會?！掇k法》是安徽省第一部基本醫(yī)療保險政府規(guī)章，有針對性地對防范“套?！薄膀_?！钡刃袨樽髁酥贫仍O(shè)計，力求當(dāng)好醫(yī)保基金的“守門人”，護(hù)牢人民健康的“救命錢”，保證“救命錢”真正花在參保人身上。

　　醫(yī)療保障涉及廣大人民群眾切身利益，是一項重要的民生工程。據(jù)了解，目前，安徽省基本醫(yī)療保險參保已實現(xiàn)全覆蓋，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例分別達(dá)到84%和74.1%，醫(yī)療保險制度運行總體平穩(wěn)，醫(yī)保基金收支基本平衡。

　　為建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險監(jiān)督管理制度，保障基金安全完整，《辦法》結(jié)合安徽省實際，在參保與繳費、服務(wù)與管理、監(jiān)督檢查、法律責(zé)任等方面做出具體規(guī)定，具有一定創(chuàng)新和特色。

　　適用范圍全?！掇k法》緊跟國家改革步伐，并結(jié)合醫(yī)保改革發(fā)展方向及安徽省醫(yī)保改革實際，明確縣級以上人民政府承擔(dān)基本醫(yī)療保險行政管理職責(zé)的部門，負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作，將職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險全部納入適用范圍。同時，考慮職工醫(yī)療救助、大病保險和長期護(hù)理保險等社會醫(yī)療保險基金籌集主要來源于職工醫(yī)保基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?，以及國家正在推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點工作，《辦法》明確職工醫(yī)療救助、大病保險等其他社會醫(yī)療保險和長期護(hù)理保險、生育保險的監(jiān)督管理，參照本辦法執(zhí)行。

　　監(jiān)管范圍廣。《辦法》結(jié)合醫(yī)療保險業(yè)務(wù)范圍和業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，對醫(yī)療保險基金“收、支、管”實施全口徑監(jiān)管，對基金的足額征收、合規(guī)使用和規(guī)范管理等方面做出全面規(guī)范。在監(jiān)管對象上，不僅包括參保單位、參保人員和協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店，還強(qiáng)調(diào)了對醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為和醫(yī)保部門管理行為。

　　監(jiān)管內(nèi)容細(xì)?！掇k法》不僅規(guī)定了相關(guān)單位、人員的權(quán)利和義務(wù)，還對醫(yī)保違法違規(guī)行為進(jìn)行梳理、歸納，并作出了較為全面和具體的規(guī)定，禁止性條款達(dá)35項。《辦法》突出監(jiān)管重點，緊緊抓住就醫(yī)與購藥兩個重要環(huán)節(jié)中涉及的主體——協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議藥店，對掛床住院、虛假治療、過度治療和串換藥品等違法違規(guī)行為，用“13+6”方式分別對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店作出了13項和6項禁止性規(guī)定，堵住基金“跑、冒、滴、漏”的漏洞。

　　監(jiān)管方式新。《辦法》創(chuàng)新監(jiān)管方式，體現(xiàn)制度防、人防、物防和技防的有機(jī)結(jié)合，確定了政府監(jiān)督、協(xié)議管理、智能監(jiān)控、信用監(jiān)督和社會監(jiān)督等相互疊加的監(jiān)管方式，實施多層次、全方位、廣覆蓋的監(jiān)管?！掇k法》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店實行協(xié)議管理，通過協(xié)議約定雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，發(fā)揮協(xié)議管理的“牛鼻子”作用?！掇k法》突出以推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管為目標(biāo)，明確規(guī)定建設(shè)全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險監(jiān)控系統(tǒng)，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店應(yīng)當(dāng)按照監(jiān)控管理要求，聯(lián)網(wǎng)并實時上傳醫(yī)療保險服務(wù)相關(guān)原始數(shù)據(jù)。此規(guī)定將單一、事后的監(jiān)管上升為行為和趨勢并重的實時監(jiān)管，建設(shè)覆蓋醫(yī)療服務(wù)全過程的實時、智能、精確的醫(yī)保監(jiān)控體系，把監(jiān)管觸角從事后向事前、事中前移，實施事前、事中、事后的全程監(jiān)督。

　　懲處力度大。《辦法》專設(shè)法律責(zé)任一章，對不同對象不同形式的違法違規(guī)行為，尤其是社會各方關(guān)注度高、參保人員反響強(qiáng)烈的違法違規(guī)行為均明確和細(xì)化了法律責(zé)任。對騙取醫(yī)療保險基金支出的，由醫(yī)保行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險基金，并對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議藥店違反本辦法有關(guān)規(guī)定的，由醫(yī)保行政部門責(zé)令限期改正，逾期不改的，按照協(xié)議約定暫停1個月以上6個月以下的醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系，直至解除服務(wù)協(xié)議；發(fā)現(xiàn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議藥店、用人單位、參保人員等在基本醫(yī)療保險活動中涉嫌犯罪的，依法移送有關(guān)機(jī)關(guān)查處。同時，《辦法》對醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和其他部門及其工作人員的法律責(zé)任作了相應(yīng)規(guī)定，明確處分內(nèi)容。

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