無憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：隨著醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例不斷提高，社保參保人員醫(yī)療消費(fèi)需求也不斷攀升，為加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理，建立科學(xué)合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用適度增長(zhǎng)機(jī)制，寧波市鄞州區(qū)通過做實(shí)智能監(jiān)管平臺(tái)、做細(xì)積分管理、做優(yōu)人防文章,多角度加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管，取得了良好成效。

智能監(jiān)管貫穿全過程。自2015年上線醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)管平臺(tái)以來，依托設(shè)定好的捕捉違規(guī)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、過度醫(yī)療用藥的20個(gè)類別共計(jì)4萬余條審核規(guī)則，對(duì)日常就醫(yī)行為和就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)篩查和分析，把監(jiān)管觸角從事后向事前、事中前移，構(gòu)筑了醫(yī)療保險(xiǎn)基金縱橫交叉、防護(hù)嚴(yán)密的防火墻，審核效率和準(zhǔn)確率比原審核辦法提速5倍以上，2017年通過智能審核系統(tǒng)共處理883.6萬條數(shù)據(jù)，涉及金額10.9億元，通過智能審核和人工審核共扣除不合理醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用97萬元。

積分管理延伸全領(lǐng)域。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師協(xié)議管理，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師納入醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師平臺(tái)，實(shí)行每個(gè)自然年度12分積分累計(jì)考核管理，醫(yī)師的檢查、治療、用藥等醫(yī)療服務(wù)行為將與積分相掛鉤。同時(shí)實(shí)施動(dòng)態(tài)跟蹤，依托陽光醫(yī)療保險(xiǎn)智能化提醒系統(tǒng)對(duì)醫(yī)師在接診、診斷、處方過程中的行為進(jìn)行提醒，按規(guī)定程序處理醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師違規(guī)行為，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，目前全區(qū)共有2722名醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師納入管理平臺(tái)，2017年開出一份醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師違規(guī)行為處理通知書。

人工審核覆蓋全方位。加強(qiáng)轄區(qū)兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理，采用日常巡查和專項(xiàng)檢查等方式，重點(diǎn)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大處方和掛床、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)銷存管理和串換等違規(guī)行為，加大違法違規(guī)行為的檢查處罰力度，重點(diǎn)規(guī)范民營(yíng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)行為。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部控制監(jiān)管，規(guī)范經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制建設(shè)，形成了包括組織機(jī)構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運(yùn)行控制在內(nèi)的6大類49項(xiàng)子制度。2017年，共開展醫(yī)療稽查929例，不予支付和追繳基金合計(jì)219萬元，今年以來對(duì)4家定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行了查處。

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