無憂保醫(yī)療保險早報：相互保險中參保人能夠參與管理的做法值得我們學(xué)習(xí)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)如何能夠更好地代表參保人的利益？筆者認(rèn)為，參保人真正參與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的管理才能保障其更好地代表參保人的利益。

□王宗凡

法國社會醫(yī)療保險制度始建于二戰(zhàn)結(jié)束的1945年，一開始覆蓋正規(guī)就業(yè)人群，之后逐步擴大到農(nóng)村人口和自雇人員，到1974年基本實現(xiàn)了全民醫(yī)療保險。法國社會醫(yī)療保險最初由雇主、雇員共同繳費，2010年開始征收面向國民個人的社會保障專項收入稅，其中的大部分用于彌補社會醫(yī)療保險基金的赤字。法國社會醫(yī)療保險支付只占醫(yī)療保險費用用的76%。為獲得更為充分的醫(yī)療保障，80%的法國居民還參加了各種補充醫(yī)療保險。各類補充醫(yī)療保險支付了醫(yī)療保險費用用的14%，醫(yī)療保險費用用真正由個人自付的為10%左右。在法國，承辦補充醫(yī)療保險的有相互保險公司、商業(yè)保險公司以及集體保險機構(gòu)。

歷史悠久較為成熟

實際上，1945年之前，法國的職業(yè)人群是通過自愿性的相互保險來提供醫(yī)療保障的，相互保險通常是按照職業(yè)類別來組織的。1945年法國政府建立強制性社會醫(yī)療保險制度之后，通過與政府的談判，這些原有的相互保險公司中不少轉(zhuǎn)變成社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)，繼續(xù)負(fù)責(zé)原來特定職業(yè)人群的社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦事務(wù)，同時還自己開發(fā)符合會員需要的補充醫(yī)療保險，作為社會醫(yī)療保險的補充。沒有相互保險的其他人群社會醫(yī)療保險則由政府委托的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦管理，這些醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)是非盈利社會機構(gòu)，政府基于購買服務(wù)的原則、通過公共契約的方式委托它們承擔(dān)醫(yī)療保險經(jīng)辦事務(wù)。在法國，無論是承辦相互保險的公司還是政府購買服務(wù)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，都是通過從醫(yī)療保險基金中提取管理費來獲得運轉(zhuǎn)經(jīng)費的，管理費的提取標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)療保險基金的3%。

在法國專業(yè)的健康保險市場上，相互保險占據(jù)主導(dǎo)地位。雖然同屬保險，但相互保險公司與商業(yè)保險公司有著本質(zhì)的不同。一是所有權(quán)不同，相互保險公司是會員制，所有參保的會員都是公司的所有者，而商業(yè)保險公司則是股份制，所有者屬于極少數(shù)股東。二是參保人與公司的關(guān)系不同，相互保險公司的參保人與公司之間是會員關(guān)系，既是公司的所有者也是公司的客戶，而參保人與商業(yè)保險公司的關(guān)系則是合同關(guān)系，參保人是公司純粹的客戶。三是公司的宗旨不同，相互保險公司是為謀求所有參保會員的共同利益，一切為了給會員提供更好的福利保障，不以盈利為目的，而商業(yè)保險公司則是為股東謀收益，以盈利為目的。四是管理方式不同，相互保險公司實行會員的充分參與管理，公司的決策和核心管理團隊是由會員通過選舉產(chǎn)生的，實行民主治理、集體決策、自我管理，而商業(yè)保險公司則是股東決策、并委托職業(yè)經(jīng)理人具體管理，參保人無權(quán)參與任何公司決策和管理。

提供補充性福利保障

法國的相互保險公司在經(jīng)辦社會醫(yī)療保險之外，還為會員提供他們需要也愿意繳納保費的各種補充性福利保障，如補充醫(yī)療保險、健康預(yù)防、失能收入保障、殘疾補貼、補充護(hù)理保險、失能收入補貼以及其他會員需要的各種保障項目等。

從實質(zhì)上看，相互保險公司就是一類由會員共建共管、為會員謀福利的互助組織，并非嚴(yán)格意義上的公司。由于相互保險是會員制，會員充分參與管理，相互保險所提供的補充性福利保障的范圍是基于會員的需要、經(jīng)過會員充分協(xié)商而確定的，因而也是對政府的基本社會保障的全面補充，可以為會員提供陪伴一生、且全方位的補充性保障。

就醫(yī)療保障來看，相互保險既經(jīng)辦社會醫(yī)療保險，也提供補充醫(yī)療保險，且其宗旨是為會員謀福利，因此相互保險公司有條件也有動力積極開展健康管理和疾病預(yù)防、慢病管理，也就是通過綜合性、全面性的健康管理，既減少醫(yī)療保險費用用和醫(yī)療保險支出，也促進(jìn)了會員的健康水平。這正是相互保險相較于商業(yè)保險的優(yōu)勢所在，也是法國醫(yī)療保險領(lǐng)域相互保險市場份額遠(yuǎn)大于商業(yè)保險的原因所在。另外，相互保險的保費收入和投資收益扣除一定的管理費之外全部用于會員福利，因此其保險賠付率大大高于商業(yè)保險，這也是相互保險的優(yōu)勢之一。當(dāng)然，相互保險也有一些不足之處。比如相互保險的補充醫(yī)療保險是會員自愿參加，而且基于會員的互助團結(jié)的原則，參保沒有商業(yè)保險的體檢要求，不同年齡的人群的保費水平也相差不大，這也使得很大一部分年輕人選擇參加保費更低的商業(yè)保險；再比如，相互保險的管理方式是民主協(xié)商，程序復(fù)雜、周期較長，這在一定程度上也影響了相互保險公司的管理效率。

借鑒和啟示

在我國，相互保險屬于新生事物，2017年才有寥寥幾家相互保險機構(gòu)誕生。不過，在我國政府日益重視社會發(fā)展、強調(diào)公共事務(wù)多元治理的大背景下，相互保險確有不小的發(fā)展空間。法國相互保險也為我國完善醫(yī)療保障提供了有益的借鑒和啟示。

第一，積極鼓勵相互保險機構(gòu)的建立和發(fā)展，促進(jìn)補充保險的競爭。相互保險不僅可以提供商業(yè)性之外的社會性的保險產(chǎn)品和服務(wù)，豐富政府社會醫(yī)療保險之外的補充醫(yī)療保險的產(chǎn)品提供，而且相互保險的互助和非營利性質(zhì)使得其愿意開發(fā)更貼近和滿足社會需要的保險產(chǎn)品，另外在定價方面也相對較低。在相互競爭的環(huán)境下，這將有助于促進(jìn)商業(yè)保險公司開發(fā)更豐富、價格更適宜的保險產(chǎn)品，從而更好地發(fā)揮各種補充保險對基本保險的補充作用。

第二，需要加強相互保險的規(guī)范和監(jiān)管。由于我國缺乏社會自治的傳統(tǒng)，社會參與往往嚴(yán)重不足，因此，相互保險更需要政府主管部門的嚴(yán)格規(guī)范和監(jiān)管，防止由于參保人參與管理的不充分導(dǎo)致管理層的內(nèi)部人控制，最終造成參保人權(quán)益損害和利益損失。

第三，借鑒相互保險的管理機制完善醫(yī)療保險經(jīng)辦。雖然我國沒法復(fù)制法國通過行業(yè)性的相互保險來承擔(dān)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦的做法，但是相互保險中參保人能夠參與管理的做法值得我們學(xué)習(xí)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)如何能夠更好地代表參保人的利益？筆者認(rèn)為，參保人真正參與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的管理才能保障其更好地代表參保人的利益。無論是法國的相互保險公司還是德國的疾病基金會，參保人的積極參與都是保障參保人利益得以體現(xiàn)的重要管理工具。我國同樣可以引入?yún)⒈Ｈ藚⑴c管理的方式來使得醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)更好地維護(hù)參保人整體利益。

第四，法國通過政府購買服務(wù)的方式委托社會機構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險也值得借鑒。長遠(yuǎn)來看，在醫(yī)療保險制度基本成熟定型、公立壟斷的醫(yī)療服務(wù)體系有了根本改變、醫(yī)療服務(wù)市場能夠充分競爭的情況下，我國也可以適時將政府所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)社會化，成為社會非盈利機構(gòu)，可以參照法國以及其他多數(shù)社會醫(yī)療保險制度國家那樣，按醫(yī)療保險基金的一定比例提取管理費，作為承擔(dān)醫(yī)療保險經(jīng)辦的社會機構(gòu)的運轉(zhuǎn)經(jīng)費來源。社會化的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具有在用人、分配等方面更為靈活的機制，使得醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以更好地履行參保人代理人的角色，更高效地發(fā)揮充分約束醫(yī)療服務(wù)的作用。

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