無憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：醫(yī)療保險(xiǎn)稽查涉及醫(yī)、藥、患、保等諸多方面，是醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中最重要的一環(huán)和最復(fù)雜的一項(xiàng)。自湖南省道縣組建城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)稽查監(jiān)管中心以來，該縣人社部門在醫(yī)療保險(xiǎn)基金稽查監(jiān)管上重拳出擊，有力地保障了社保參保人員合法權(quán)益，有效地管控了基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。截至目前，該縣已下發(fā)稽查通報(bào)6期，查處存在不規(guī)范行為的各類定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)9家，責(zé)令整改9家；暫停各類定點(diǎn)資格3家；調(diào)查回訪各類就診患者132人次；拒付意外傷害和普通病人不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策417例，避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失近三百萬元，有效杜絕了醫(yī)療保險(xiǎn)基金跑冒滴漏這一現(xiàn)象，確保了群眾救命錢安全高效運(yùn)行。

建立科學(xué)合理的稽查監(jiān)管體制?？茖W(xué)合理的稽查監(jiān)管體制是開展稽查工作的組織保證。一是成立工作機(jī)構(gòu)。按照醫(yī)療保險(xiǎn)基金經(jīng)辦、監(jiān)管分離這一工作要求，對(duì)原新農(nóng)合、原醫(yī)療保險(xiǎn)中心的職責(zé)職能、人員編制等進(jìn)行了科學(xué)合理調(diào)整。以此為契機(jī)，把原新農(nóng)合的經(jīng)辦職能剝離并入原醫(yī)療保險(xiǎn)中心，成立了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)稽查監(jiān)管中心，并與局社?；鸨O(jiān)督室合署辦公，實(shí)行兩塊牌子、一套人馬管理。二是合理設(shè)置崗位。結(jié)合該縣醫(yī)療保險(xiǎn)稽查監(jiān)管工作實(shí)際和稽查人員業(yè)務(wù)特點(diǎn)進(jìn)行了合理的崗位設(shè)置，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)稽查監(jiān)管中心內(nèi)設(shè)了稽查一股、費(fèi)用審核等六個(gè)股室。目前，該縣醫(yī)療保險(xiǎn)稽查監(jiān)管中心共有15名工作人員，專門負(fù)責(zé)對(duì)各類醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)案件查處和社?；鸨O(jiān)管。三是強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)。堅(jiān)持集中培訓(xùn)與經(jīng)常性培訓(xùn)相結(jié)合，采取以會(huì)代訓(xùn)、觀摩示范、案例分析等多種形式，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)稽查人員能力素質(zhì)的培養(yǎng)鍛煉，使其不斷提高業(yè)務(wù)水平。同時(shí)，強(qiáng)化對(duì)稽查人員的管理教育，提高其稽查工作紀(jì)律意識(shí)，自覺接受群眾監(jiān)督，樹立醫(yī)療保險(xiǎn)稽查良好形象。

完善三位一體的稽查監(jiān)管機(jī)制。建立了縱向到底橫向到邊的醫(yī)療保險(xiǎn)基金稽查監(jiān)管機(jī)制。一是開展聯(lián)合稽查。針對(duì)兩定機(jī)構(gòu)點(diǎn)多面廣、監(jiān)管難度大這一特點(diǎn)，該縣組建了由縣紀(jì)委派駐組牽頭、縣人社部門職責(zé)部門及醫(yī)療保險(xiǎn)稽核監(jiān)管中心參與的聯(lián)合稽查組，下設(shè)4個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金稽查小組，對(duì)全縣418家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了區(qū)域分片，各稽查小組對(duì)所轄區(qū)域的定點(diǎn)藥店、村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣直醫(yī)院使用的醫(yī)療保險(xiǎn)資金稽查監(jiān)管包干，做到對(duì)全縣所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議藥店全覆蓋、網(wǎng)格化管理。二是開展定期巡查。堅(jiān)持對(duì)兩定醫(yī)療機(jī)構(gòu)每周不少于1次的定期巡查。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取現(xiàn)場查看病歷資料，查房了解患者情況，事后回訪患者醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用的方式進(jìn)行巡查；對(duì)異地醫(yī)療住院患者采取電話核對(duì)醫(yī)院住院結(jié)算處數(shù)據(jù)信息的方式進(jìn)行巡查；對(duì)意外傷害住院患者采取住院調(diào)查和入戶調(diào)查相結(jié)合的方式進(jìn)行巡查。截至目前，該縣已開展對(duì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期巡查86次。三是開展突擊檢查。采取事先不打招呼、不預(yù)設(shè)檢查線路的方式，對(duì)協(xié)議藥店、定點(diǎn)衛(wèi)生室、定點(diǎn)醫(yī)院、意外傷害患者進(jìn)行突擊稽查。針對(duì)協(xié)議藥店違規(guī)劃卡多集中在年底居多這一情況，采取加強(qiáng)日?；榈姆绞剑ミ`規(guī)于現(xiàn)行；針對(duì)掛床住院和分解住院這一情況，采取網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管結(jié)合突擊查房，查實(shí)病人在床治療情況和入、出院時(shí)間的方式，及時(shí)查處掛床住院或冒名頂替住院這一現(xiàn)象。截至目前，該縣已組織開展9次突擊檢查，出動(dòng)稽查人員百余人次，突擊檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議藥店67家，查處定點(diǎn)醫(yī)院和協(xié)議藥店以藥易物、違規(guī)刷卡、處方超量等違規(guī)行為31起。

采取靈活多樣的稽查監(jiān)管手段。針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金違規(guī)普遍性、隱蔽性、多樣性這一特點(diǎn)，采取了靈活多樣的稽查監(jiān)管方式。一是病歷審查與實(shí)地調(diào)查相結(jié)合。聯(lián)合永州市中心醫(yī)院臨床醫(yī)藥專家進(jìn)行審核，特別針對(duì)大型檢查和診治中存在的問題提出合理化建議，要求醫(yī)院及時(shí)糾正，限期整改，重點(diǎn)解決費(fèi)用控制等問題。隨機(jī)抽審可疑病歷，結(jié)合實(shí)地調(diào)查回訪患者本人，核查其輔助檢查、藥品費(fèi)用、出入院時(shí)間是否屬實(shí)，杜絕虛造病人住院天數(shù)和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用的現(xiàn)象。目前，已抽查病歷9000余份。二是系統(tǒng)篩查與重點(diǎn)核查相結(jié)合。通過醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)住院信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管，對(duì)住院人數(shù)和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用增長較異常的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)分析，并列入重點(diǎn)核查范圍。查定點(diǎn)醫(yī)院有無虛列費(fèi)用、虛造住院天數(shù)的現(xiàn)象；查有無違反物價(jià)政策收費(fèi)、小病大治等過渡醫(yī)療行為。特別針對(duì)1萬元以上縣外住院病人的大額票據(jù)、可疑票據(jù)通過電話和委托商業(yè)保險(xiǎn)公司等方式進(jìn)行重點(diǎn)核查。截至目前，已查處虛假票據(jù)違規(guī)金額3.85萬元。三是數(shù)據(jù)比對(duì)與規(guī)范系統(tǒng)相結(jié)合。提取醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)分析，同時(shí)，按標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的原則，對(duì)全縣協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了報(bào)賬系統(tǒng)清查，建立了統(tǒng)一的社保參保人員、醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、病種目錄、醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫，確保了醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和運(yùn)行規(guī)范，嚴(yán)格按照三個(gè)目錄和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行結(jié)算，杜絕了虛假系統(tǒng)傳輸結(jié)算，有效控制統(tǒng)籌基金的流失和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用的過度增長。

加大逢違必查的稽查監(jiān)管力度。加大對(duì)違規(guī)違紀(jì)行為查處，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為實(shí)行零容忍。一是做到六個(gè)必查。即舉報(bào)必查、大額費(fèi)用必查、外傷住院必查、網(wǎng)絡(luò)發(fā)現(xiàn)問題必查、多出多進(jìn)住院病人必查、人數(shù)和費(fèi)用增長異常必查。著重查處在院在床率不高、掛床疊床住院嚴(yán)重、入出院標(biāo)準(zhǔn)把握不嚴(yán)、套餐檢查、濫用藥物、檢查結(jié)果雷同、借證就醫(yī)、偽造報(bào)銷發(fā)票等違規(guī)和詐騙醫(yī)療保險(xiǎn)基金案例，確?；鹨?guī)范使用。二是堅(jiān)持五個(gè)核對(duì)。即核對(duì)住院病人與醫(yī)療保險(xiǎn)卡是否相符，核對(duì)醫(yī)療診斷與登記病種是否相符，核對(duì)用藥、檢查與病情是否相符，核對(duì)用藥量與價(jià)格是否相符，核對(duì)病歷資料是否完整真實(shí)，對(duì)大額處方實(shí)時(shí)嚴(yán)格監(jiān)控。特別對(duì)冒名頂替、自殺、酗酒、斗毆等未列入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍并納入報(bào)賬的，嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院及當(dāng)事人紿予相應(yīng)處罰。三是暢通舉報(bào)渠道。建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。向社會(huì)公布了舉報(bào)電話、信箱和電子郵箱，建立了舉辦獎(jiǎng)勵(lì)辦法，較為有效地避免冒名頂替、搭車檢查等違規(guī)現(xiàn)象。目前，已受理舉報(bào)各類醫(yī)療保險(xiǎn)基金違規(guī)案件10起，查實(shí)各類醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)案件5起，起到了強(qiáng)有力的震懾作用。

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