無憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：通過協(xié)議管理，南通市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)呈平穩(wěn)下降趨勢，兩家三級甲等綜合醫(yī)院的平均住院天數(shù)與2016年同期相比減少了0.5天；部分二級醫(yī)院的平均住院天數(shù)、平均床日費(fèi)用呈雙降趨勢，住院費(fèi)用增幅得到有效控制。

總額控制全面改革付費(fèi)方式

南通市醫(yī)療保險(xiǎn)部門實(shí)行的雙總量控制，是通過基金預(yù)算總量和門診、住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用預(yù)算總量指標(biāo)進(jìn)行控制，核定所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用基數(shù)，確定費(fèi)用可以增加的幅度，年初下達(dá)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院費(fèi)用預(yù)算總量指標(biāo)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用總額增長在合理幅度之內(nèi)。同時(shí)，他們將統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病費(fèi)用、大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用等一并納入預(yù)算總量控制、增幅管理范疇，使總量控制實(shí)現(xiàn)了所有費(fèi)用所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)兩個(gè)全覆蓋；他們將全大市各類費(fèi)用在內(nèi)的所有費(fèi)用納入總量管理。

在全面實(shí)施總量控制的基礎(chǔ)上，我們建立了談判溝通機(jī)制和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用控費(fèi)機(jī)制，實(shí)行費(fèi)用超支補(bǔ)償與基金運(yùn)行掛鉤機(jī)制。南通市醫(yī)療保險(xiǎn)部門負(fù)責(zé)人表示，對費(fèi)用增長異常的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，他們采取書面提示、約談相關(guān)單位負(fù)責(zé)人、暫緩支付結(jié)算款、臨時(shí)暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)等措施，并根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況和《南通市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用超總量指標(biāo)管控處理辦法》的規(guī)定，進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用的管理。

在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用總量的確定上，南通市向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心傾斜，其增幅為14%，遠(yuǎn)高于其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，在年終也給予其較高的補(bǔ)償比例，保證了社保參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的就醫(yī)需求。同時(shí)，他們鼓勵(lì)民間資本和中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，公平對待不同所有制性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從定點(diǎn)準(zhǔn)入、服務(wù)范圍、考核結(jié)算等方面，實(shí)行統(tǒng)一管理、統(tǒng)一尺度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

在醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理上，南通市醫(yī)療保險(xiǎn)部門充分發(fā)揮付費(fèi)制度結(jié)算功能，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按不同類別、信用等級，分別確定了7方面的評價(jià)內(nèi)容和指標(biāo)，把指標(biāo)控制分解為27項(xiàng)重點(diǎn)指標(biāo)，細(xì)化成30項(xiàng)具體指標(biāo)。他們通過全市統(tǒng)一的以總量控制為主，按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)為輔的復(fù)合式結(jié)算方式，將總額控制指標(biāo)分解到月，加大了總量指標(biāo)使用情況的動態(tài)監(jiān)控力度，并把居民醫(yī)療保險(xiǎn)、離休干部統(tǒng)籌費(fèi)用一并納入總量結(jié)算管理范疇，結(jié)算數(shù)據(jù)由系統(tǒng)自動生成，費(fèi)用結(jié)算過程和結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)納入計(jì)算機(jī)自動控制系統(tǒng)，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理的可控性、規(guī)范性得到進(jìn)一步加強(qiáng)。

此外，南通市醫(yī)療保險(xiǎn)部門以費(fèi)用分析預(yù)警指標(biāo)控制體系為基礎(chǔ)，建立了網(wǎng)上稽核指標(biāo)體系，并將網(wǎng)上稽核指標(biāo)細(xì)化為一級指標(biāo)項(xiàng)、二級指標(biāo)項(xiàng)、其他指標(biāo)項(xiàng)三大類。他們還建立了醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行分析制度，堅(jiān)持月度數(shù)據(jù)通報(bào)，季度會審交流，年度總結(jié)評比，做到醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行分析制度化、經(jīng)?；Ｋ麄兠堪肽暾匍_一次大型基金運(yùn)行分析會，對醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況作出總體評價(jià)，對異常預(yù)警指標(biāo)進(jìn)行深入剖析并采取相應(yīng)措施，及時(shí)化解基金運(yùn)行過程中的風(fēng)險(xiǎn)。每年年末，他們根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年運(yùn)行特點(diǎn)，結(jié)合疾病、老年等風(fēng)險(xiǎn)屬性，進(jìn)行橫向比較、縱向分析，找準(zhǔn)基金預(yù)算平衡基準(zhǔn)點(diǎn)，科學(xué)安排下年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算，以實(shí)現(xiàn)基金收支平衡。

近年來，我們以互聯(lián)網(wǎng)+為監(jiān)管服務(wù)手段，構(gòu)建了以全方位的醫(yī)療稽核管理、服務(wù)協(xié)議指標(biāo)的約束管理和總量控制為主體的結(jié)算辦法，這一宏觀調(diào)控復(fù)合式稽核監(jiān)管體系，不僅遏制了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用快速增長趨勢，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用增幅有了下降，而且提高了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行質(zhì)量和效能。南通市醫(yī)療保險(xiǎn)部門負(fù)責(zé)人如是說。

2017年，南通市區(qū)實(shí)施總額控制管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有716家，按病種付費(fèi)的病種數(shù)達(dá)到165類；25家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施按人頭付費(fèi)；職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、離休干部醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用較2016年同期相比增幅分別是5.85%、8.84%、-2.75%，達(dá)到歷年最好水平；職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例分別是85.65%、73.05%，社保參保人員個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕。

▲南通市醫(yī)療保險(xiǎn)部門工作人員近日在定點(diǎn)藥店查看臺賬。

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▲南通市醫(yī)療保險(xiǎn)部門近日對醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)。

▲日前，南通市醫(yī)療保險(xiǎn)部門對醫(yī)療保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)進(jìn)行智能監(jiān)控。

▲南通市醫(yī)療保險(xiǎn)部門工作人員近日在照護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用?！?，南通市醫(yī)療保險(xiǎn)部門工作人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核病歷。

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