無(wú)憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：大數(shù)據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)是指運(yùn)用大數(shù)據(jù)物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算等現(xiàn)代信息技術(shù)，應(yīng)用于實(shí)時(shí)監(jiān)控、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、就醫(yī)用藥監(jiān)控、第三方支付、自助導(dǎo)醫(yī)等方面，確保數(shù)據(jù)監(jiān)督的準(zhǔn)確及時(shí)，提升管理效能，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)管理的連貫性、關(guān)聯(lián)性和完整性。句容市參保職工54.22萬(wàn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)20家，定點(diǎn)藥店5家，日均結(jié)算15725人次。通過(guò)構(gòu)建海量大數(shù)據(jù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)整合度提升，才能為醫(yī)療保險(xiǎn)智能化監(jiān)控手段提供監(jiān)管母體。

2016年6月，人社部發(fā)布的《關(guān)于積極推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》中明確要求全面推廣醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控的作用。我國(guó)人口基數(shù)龐大，醫(yī)療保險(xiǎn)普及進(jìn)程加快，參保人數(shù)眾多，醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算數(shù)據(jù)龐大。在此情形下，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管力量卻顯得尤為薄弱。如何在節(jié)約人力成本的基礎(chǔ)上加大醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管力度、廣度和深度，智能監(jiān)控毫無(wú)疑問(wèn)成為首選項(xiàng)。在大醫(yī)療保險(xiǎn)整合、異地醫(yī)療結(jié)算等時(shí)代背景下，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)監(jiān)管作用的有效發(fā)揮，探索智能監(jiān)控體系的合理化應(yīng)用成為了新的課題。

三架馬車齊驅(qū)，搭建智能監(jiān)控平臺(tái)

現(xiàn)今，句容市醫(yī)療保險(xiǎn)在智能監(jiān)控上基本構(gòu)建了三架馬車并驅(qū)的態(tài)勢(shì)。其中包括定點(diǎn)藥店進(jìn)銷存管理系統(tǒng)，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)，網(wǎng)上平安智能監(jiān)控系統(tǒng)。

進(jìn)銷存管理系統(tǒng)，擠干藥店水分

進(jìn)銷存管理系統(tǒng)是針對(duì)定點(diǎn)藥店實(shí)施的進(jìn)貨憑證、銷售記錄和藥品庫(kù)存進(jìn)行管理，便于稽核人員實(shí)施定期盤庫(kù)和抽查核對(duì)。賬目清晰，亂刷卡和藥品回流現(xiàn)象得到有效遏制。同時(shí)，該系統(tǒng)通過(guò)對(duì)定點(diǎn)藥店的醫(yī)療保險(xiǎn)藥品從入庫(kù)到銷售全程跟蹤，讓藥店的經(jīng)營(yíng)情況一目了然，便于調(diào)取信息查看一種藥品多次密集刷卡和一卡多次取藥等情況。

遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)，24小時(shí)的值班警衛(wèi)

據(jù)了解，句容市范圍內(nèi)所有定點(diǎn)藥店簽署了安裝系統(tǒng)協(xié)議。該系統(tǒng)是安裝在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的電子高清攝像頭，取代人工站崗，24小時(shí)監(jiān)控其現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算情況。它就是醫(yī)療保險(xiǎn)稽核人員的千里眼，同時(shí)也為相關(guān)稽核工作提供錄像查詢和證據(jù)支持。

平安智能監(jiān)控系統(tǒng)，醫(yī)學(xué)專家實(shí)時(shí)把脈

平安智能監(jiān)控則可以比對(duì)導(dǎo)入的醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，設(shè)置相關(guān)閾值或利用數(shù)據(jù)條件篩查手段挑選出違反醫(yī)學(xué)常識(shí)的報(bào)銷條目，供監(jiān)查者判斷并追蹤調(diào)查。平安系統(tǒng)共收錄藥品知識(shí)庫(kù)、診療知識(shí)庫(kù)、醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)庫(kù)等，有效節(jié)約了監(jiān)查者的排查時(shí)間，提升工作效能。在今年2月結(jié)算中，句容醫(yī)療保險(xiǎn)中心通過(guò)該系統(tǒng)成功查實(shí)一起疾病診斷為診療項(xiàng)目禁忌癥的違規(guī)條目。該男子診斷為急性咽喉炎，卻做了容易導(dǎo)致氣管壓迫、咽喉血腫的胃鏡檢查。

二、多舉措并舉，打造數(shù)據(jù)監(jiān)管生態(tài)系統(tǒng)

數(shù)據(jù)庫(kù)整合，提升信息完整度

句容醫(yī)療保險(xiǎn)中心以金保系統(tǒng)為載體，實(shí)施數(shù)據(jù)監(jiān)管。在這里，參保者基本信息、疾病診斷、輔助檢查、藥品開(kāi)具、診療項(xiàng)目、就診時(shí)間、就診次數(shù)等都一目了然。這為醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)查提供有力的數(shù)據(jù)支撐。監(jiān)查者可以在系統(tǒng)中有效提取某參保者在一定時(shí)期內(nèi)所有定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)和購(gòu)藥情況。從而能有效核實(shí)該參保者是否存在過(guò)度診療、超量超品種開(kāi)藥等違規(guī)情況。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)查又細(xì)致到單處方超量超品種開(kāi)藥、不合理診療護(hù)理費(fèi)納入醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算、診斷與藥品相左、與性別不符的診斷治療等違規(guī)情況。

下一步，規(guī)范和完整基礎(chǔ)數(shù)據(jù)成為生態(tài)系統(tǒng)建設(shè)的重要方向。如參考寧波醫(yī)療保險(xiǎn)局建設(shè)的就醫(yī)檔案庫(kù)和社保參保人員健康特征庫(kù)等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)；沈陽(yáng)、太原等地推行的電子醫(yī)囑、電子病歷病案首頁(yè)上傳數(shù)據(jù)等。

靶向定位，提升智能監(jiān)管精準(zhǔn)度

平安系統(tǒng)雖然能提供可疑排查結(jié)果，但卻有準(zhǔn)確性不高的缺陷。監(jiān)控規(guī)則的細(xì)化完善就像靶向藥，能有效針對(duì)重點(diǎn)目標(biāo)發(fā)揮藥效，提升監(jiān)管的精準(zhǔn)度和針對(duì)性。參考寧夏等地的有效做法，可通過(guò)總結(jié)藥品、診療項(xiàng)目與病種、性別存在互斥、對(duì)應(yīng)關(guān)系的共性特征，設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)多條相關(guān)聯(lián)比對(duì)規(guī)則，避免單一比對(duì)的粗糙設(shè)計(jì)。

同時(shí)，未來(lái)可以考慮通過(guò)大數(shù)據(jù)的長(zhǎng)期監(jiān)管，得出階段時(shí)間內(nèi)單個(gè)診療或藥品的結(jié)算金額、結(jié)算次數(shù)、單個(gè)參保人刷卡次數(shù)等波動(dòng)頻率，監(jiān)測(cè)醫(yī)師或藥店工作量異常等波動(dòng)情況。

多平臺(tái)搭建，構(gòu)建智慧醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)效機(jī)制

為形成長(zhǎng)效打擊態(tài)勢(shì)和長(zhǎng)期監(jiān)管模式，打造持續(xù)健康的智能醫(yī)療保險(xiǎn)守護(hù)網(wǎng)絡(luò)，句容醫(yī)療保險(xiǎn)中心主動(dòng)作為，繼續(xù)創(chuàng)新探索網(wǎng)警巡查機(jī)制、網(wǎng)絡(luò)智能監(jiān)控管理、醫(yī)療保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)采集應(yīng)用機(jī)制、智能審核結(jié)算管理系統(tǒng)。同時(shí)穩(wěn)扎穩(wěn)打，對(duì)年稽核率、抽查機(jī)制、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管手段、網(wǎng)絡(luò)稽核方式細(xì)化落實(shí)，形成長(zhǎng)效工作規(guī)范，建立智能稽核工作標(biāo)準(zhǔn)流程。

智能稽查工作點(diǎn)面結(jié)合，在稽查對(duì)象上，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、社保參保人員、醫(yī)務(wù)人員等列為單獨(dú)稽查板塊；在稽查重點(diǎn)上，對(duì)一卡多用、頻繁刷卡、過(guò)度醫(yī)療、超規(guī)定開(kāi)藥等行為重點(diǎn)排查；在稽查方式上，運(yùn)用賬面排查和抽樣調(diào)查，智能網(wǎng)絡(luò)稽查和實(shí)地稽查等多方式組合聯(lián)動(dòng)。

三、新形勢(shì)倒逼，探索智能監(jiān)控發(fā)展遠(yuǎn)景

異地醫(yī)療監(jiān)管平臺(tái)有待搭建

在江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)中心的統(tǒng)一部署下，句容醫(yī)療保險(xiǎn)中心基本實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地醫(yī)療聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。全省各市、縣、區(qū)三甲及大部分二甲醫(yī)院都對(duì)異地安置人員全面放開(kāi)。截止目前，異地醫(yī)療413人，異地刷卡1085筆。異地醫(yī)療結(jié)算點(diǎn)多線長(zhǎng)，定點(diǎn)醫(yī)院脫離監(jiān)管屬地，違規(guī)操作風(fēng)險(xiǎn)較大，監(jiān)管力度難以保障。搭建異地醫(yī)療監(jiān)管平臺(tái)搭不久將提上日程。由于異地醫(yī)療參保者和就診醫(yī)院分布零散，稽核更多依靠智能監(jiān)控來(lái)完成。搭建異地醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管平臺(tái)，完善異地醫(yī)療智能監(jiān)管機(jī)制，創(chuàng)新各地區(qū)協(xié)同監(jiān)管模式都將成為考慮方向。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管有待完善

今年7月，句容農(nóng)村新型合作醫(yī)療正式劃入句容市人社局統(tǒng)一管理，更名為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在大醫(yī)療保險(xiǎn)框架搭建、醫(yī)療保險(xiǎn)資源整合的新形勢(shì)下，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管急需建立和完善，與職工醫(yī)療保險(xiǎn)一起納入日?；藢彶椤?a href="http://www.kcuv.cn/yiliaobaoxian/1245235/ ">城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者人數(shù)眾多，共計(jì)44.21萬(wàn)，給稽核工作增加很大壓力。探索職工醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控體系的城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)應(yīng)用成為稽核工作的重要組成部分。同時(shí)，在醫(yī)療資源整合，兩種保險(xiǎn)并軌的大趨勢(shì)下，智能稽核工作的同步并軌也成為探索的方向。

三維監(jiān)控體系有待構(gòu)建

病不能等惡化了再去治療。智能監(jiān)管體系既要當(dāng)好手術(shù)刀，又當(dāng)好預(yù)防針。以前的智能監(jiān)管體系側(cè)重于查處問(wèn)題，而未來(lái)的監(jiān)管更多探索如何預(yù)防違規(guī)行為，構(gòu)建事前提醒、事中控制、事后監(jiān)控的三維監(jiān)控體系。比如吉林省探索的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、智能篩查審核、院端自動(dòng)預(yù)警提示、電子病歷審核等多個(gè)系統(tǒng)構(gòu)成的監(jiān)控體系，又比如寧波所探索的事前預(yù)防的智能提醒系統(tǒng)、事中控制的實(shí)時(shí)交易系統(tǒng)、事后審查的智能審核系統(tǒng)。通過(guò)三位一體的監(jiān)管模式創(chuàng)新，將有力的提升智能監(jiān)控體系的應(yīng)用價(jià)值，增強(qiáng)監(jiān)管的時(shí)間、空間維度。

無(wú)憂保采用專業(yè)的云+SaaS技術(shù)，推出“互聯(lián)網(wǎng)+個(gè)人社保”的個(gè)體社保產(chǎn)品。用戶只需要關(guān)注無(wú)憂保微信號(hào)，即可在線進(jìn)行個(gè)人社保、公積金繳納咨詢等業(yè)務(wù)。

小編有話說(shuō)：謝謝這么優(yōu)秀的你來(lái)看文章，有什么想對(duì)小編說(shuō)的盡管來(lái)吧，大家的支持就是我們的動(dòng)力，歡迎大家踴躍發(fā)表疑問(wèn)，歡迎吐槽，社保生態(tài)圈群：248069515